lunes, 21 de marzo de 2011
lunes, 14 de marzo de 2011
domingo, 13 de marzo de 2011
CARACTERISTICAS DEL CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA
V.-) Características del Contrato de Medicina Prepagada.-
Las compañías que realizan actividades de Medicina Prepagada, no manejan en sus contratos términos como riesgo, indemnización, daño o prima, y fundamentalmente se centran en las ventajas de la medicina preventiva, garantizándole a sus afiliados el acceso a consultas médicas, exámenes y tratamientos.
Por la gran diversidad de los contenidos de los contratos no basta dictar normas comunes a todos ellos, sino que se hace necesario que se fijen las reglas para aquellos contratos que de una u otra forma tienen una gran repercusión en La sociedad, ejemplo de ello lo podemos conseguir en el contrato de seguro, que se encuentra regulado en el Decreto Con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros publicado en la Gaceta Oficial Nº 5.553 de fecha 12 de Noviembre de 2001.
Este tipo de contrato que la doctrina ha denominado o clasificado dentro de los llamados contratos nominados, no presentan ningún tipo de problemas, pues la Ley, define sus elementos esenciales y el objeto de los mismos, cuando se trata de un contrato nominado se puede subsumir en el tipo descrito por La Ley, no existiendo prácticamente dudas acerca de cuál es la reglamentación legal que le es aplicable, es por ello que el Contrato de Medicina Prepagada, esta siendo tan cuestionado hoy en día, ya que no entra propiamente en ninguno de los contratos nominados por la Ley, pero se le discute su contenido como un “Contrato de Seguros”; aun cuando en él no se hace referencia en forma expresa a los elementos especiales del contrato de seguro, tales como “Prima”, “Riesgo” y “Siniestro” .
Es por ello, que antes de entrar a analizar este tipo de contrato como Seguro, debemos estudiar los elementos esenciales del mismo y las diferentes definiciones que se ha pretendido darle.
Para el estudio del contrato de Medicina Prepagada, realizaremos un análisis de los elementos esenciales del mismo, estos elementos son los indispensables para La existencia y la validez del contrato como tal. Entre ellos tenemos: El objeto, causa, y consentimiento
1.-) En cuanto al Objeto.-
Por Io que respecta al objeto del contrato, este debe reunir las características:
- Debe ser lícito, (no contrario al ordenamiento Jurídico).
- Posible (susceptible de ser realizado materialmente).
- Determinado o determinable (que su contenido se encuentre perfectamente establecido y delimitado, o bien existan medios a través de los cuales pueda llegar a determinarse).
La mayoría de los autores consideran que el objeto del contrato no seria mas que estudiar el objeto da la obligación y referirse a la noción de objeto del contrato seria poco técnico e impreciso; siguiendo esta posición consideramos necesario estudiar el objeto de las obligaciones que surgen del contrato de medicina prepagada, así como el estudio del objeto de las prestaciones de dichas obligaciones.
El contrato de medicina prepagada es un contrato bilateral, sinalagmático perfecto, es decir, se establecen claramente desde el inicio del contrato obligaciones para ambas partes; para la empresa se establece una obligación de hacer, frente al contratante, que consiste en la realización de una actividad tendiente a garantizar la prestación de servicios médicos (Actividad que consiste en la contratación del centro hospitalario), evidentemente de la realización de esta actividad nacen en la cabeza de la empresa una serie de obligaciones, ya no frente al contratante, sino con los entes que prestan el Servicio Medico-Hospitalario, tratándose en este caso de una obligación de dar consistiendo en el pago de una cantidad de dinero como contraprestación del servicio prestado.
Es evidente que la obligación de la empresa de Medicina Prepagada frente al contratante, se encuentra sometida a una condición o evento futuro, como lo es el hecho de que el afiliado requiera o no de la atención medica.
Por Io que respecta a las obligaciones del contratante o afiliado es evidente que se trata de una obligación de dar, cuyo contenido es el pago de una cierta cantidad de dinero como prestación adelantada del servicio que le será prestado a futuro por la empresa de Medicina Prepagada.
2.-) En cuanto a la Causa.-
En cuanto al elemento Causa del Contrato, lo podemos definir como la finalidad que han perseguido las partes al contratar, la cual debe ser lícita. En el contrato de Medicina Prepagada la causa o finalidad perseguida por el contratante es obtener la prestación de una actividad, que consiste en la prestación de la asistencia hospitalaria por parte de entidades distintas a la empresa de medicina Prepagada; por otra parte. La causa del contrato para la empresa es la obtención de un lucro (representado por un porcentaje del monto que paga por adelantado el afiliado) como consecuencia de la actividad desplegada por ella.
3.-) En cuanto al Consentimiento.-
Con relación al elemento Consentimiento, podemos decir, que aunque la formación del consentimiento en el contrato de Medicina Prepagada se rige, como todo el contrato, por las reglas del derecho común, es conveniente examinarla. Dicha formación puede ser instantánea o progresiva. La primera, no presenta problema alguno, ya que el interesado acude directamente a la empresa que presta el servicio de Medicina Prepagada y previo análisis y evaluación del estado de salud del cliente y su grupo familiar se produce el consentimiento del contrato, el cual se expresa con la emisión del contrato de servicios médicos. Con relación a la formación progresiva, puede ocurrir de diversas maneras:
3.1.-) Puede preceder al contrato, (etapa pre-contractual) negociaciones o tratos, en que las partes discuten el contenido del contrato y valoran la conveniencia de celebrarlo. Para ello las empresas de Medicina Prepagada se están valiendo de una fuerza de venta (Promotores) que ellos mismos forman para que intermedien su producto y que en la gran mayoría de los casos utilizan a los Agentes de Seguros, Corredores de Seguros e incluso Sociedades de Corretaje de Seguros para que intermedien en la celebración de estos contratos de Servicios, pagándoles una comisión por esta intermediación y que en la mayoría de los casos no es garantizada en las renovaciones de los mismos. En el curso de estas negociaciones puede llegarse a un acuerdo sobre parte del contrato el cual debe atender a los parámetros establecidos por la empresa que presta el servicios pero en vista que el intermediario no es un mandante de la empresa, sus acuerdos no producen el consentimiento del contrato por parte de la empresa, solo se manifestara este, cuando se hayan cumplido todos los requisitos de estados de salud del grupo familiar y condiciones para la emisión del contrato de Servicio Medico.
3.2.-) Puede producirse el consentimiento por intermedio de un tercero interesado, esto ocurre en Io que las empresas de Medicina Prepagada han denominado contratos de servicios corporativos (que las Compañías de Seguros denominan Colectivo), donde una Empresa. Organización o Ente Jurídico, contrata el servicio en nombre de un grupo de personas que están reunidas por un vinculo laboral, sindical, gremial u otro, para prestarle el servicio, figura que pudiéramos asimilarla a la del Tomador por cuenta de otro en el contrato de seguros.
3.3.-) Puede suceder que la formación del contrato se inicie mediante una oferta que presente directamente la empresa de Medicina Prepagada dirigida a una persona o grupos determinado, en el cual se contengan todos los elementos del futuro contrato, situación esta que se regirá por las reglas generales de la oferta.
miércoles, 9 de marzo de 2011
MEDICINA PREPAGADA II
IV.-) Evolución legislativa sobre la Medicina Prepagada en Venezuela
Venezuela ha estado sujeta a las mismas condiciones que dieron origen en otros países el fenómeno de la medicina prepagada (crisis económica, elevados costos de la atención medica privada, desmejoramiento de los servicios públicos hospitalarios, crisis en el sector financiero que afecto inevitablemente a las empresas de seguros), surgiendo en los últimos tiempos un numero considerable de empresas dedicadas a la prestación de tales servicios.
Para 1.996 la SUDESEG, ante el auge significativo y la alarmante existencia de empresas que ofrecían servicios de Medicina Prepagada decide pronunciarse, alegando que si bien no existe regulación para la Medicina Prepagada, tal actividad es propiamente de seguros, razón por la cual las empresas que funcionaban bajo este sistema se encontraban en una franca violación del artículo 2 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros , la cual es sancionada de conformidad con el artículo 185 ejusdem con penas de prisión de uno (1) a tres (3) años, o multas de entre un millón de Bolívares (1.000.000,00 Bs), y el equivalente en Bolívares a doscientos cincuenta (250) salarios mínimos urbanos, por tal razón la SUDESEG ha procedido a la apertura de varias averiguaciones administrativas, pasando los expedientes con posterioridad al Ministerio Público.
El mismo dictamen de la SUDESEG, hace un llamado a la SUDEBAN, para que ésta se pronuncie sobre la captación de recursos al público realizada por las Empresas mercantiles que sin ser empresas se seguro se han dedicado a la prestación de servicios de salud bajo la figura de “Medicina Prepagada”
Con la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, publicada en la Gaceta Oficial No 5.553 Extraordinario, del 12 de Noviembre de 2001 y reimpresa por “error material”, publicada en la Gaceta Oficial No 5561 Extraordinario, del 28 de Noviembre de 2001 la SUDESEG consideró que podían ejercer el control de dichas sociedades mercantiles en cuanto que el artículo 4 establecía:
“Artículo 4. El control, regulación, inspección, supervisión, fiscalización y vigilancia de la actividad aseguradora, reaseguradora, de producción de seguros y reaseguros y demás actividades conexas se ejerce a través de la Superintendencia de Seguros. La intervención del Estado en esta actividad se realizará para la protección de los tomadores, los asegurados o los beneficiarios de los contratos de seguros y en salvaguarda de la estabilidad del sector asegurador.”
Asegurando que las sociedades mercantiles que suscribían contratos de medicina prepagada se encontraban dentro de esas “actividades conexas” la SUDESEG quiso darle el trato de empresas de seguro. Sin embargo dicha ley fue suspendida a través de una medida cautelar innominada por la Sala Constitucional del TSJ en el 2.002. Al revisar la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros de 1.994, nos encontramos con que ninguna referencia hace sobre las “actividades conexas” a la de seguro. En consecuencia antes de la Ley de la Actividad Aseguradora del 2.010, la medicina prepagada no tenía regulación jurídica en ningún cuerpo normativo, lo que colocaba en riesgo los recursos de miles de personas que habían suscrito contratos con dichas compañías.
La ley de la Actividad Aseguradora del 2.010 incorpora en su texto a las Sociedades Mercantiles dedicadas a la Medicina Prepagada, dándole tratamiento jurídico por vez primera a dicha figura.
V.-) Constitución de Sociedades Mercantiles que van a dedicar su actividad a la Medicina Prepagada.-
Las empresas de medicina prepagada se han constituido en nuestro país bajo la forma jurídica de sociedades mercantiles cuyo objeto social deberá contener como actividad exclusiva la gestión de la prestación de servicios médicos asistenciales; la venta y administración de servicios de consulta médica (en diversas especialidades) y hospitalización, en centros de asistencia medica a través de un Sistema de Afiliación, teniendo capacidad para la realización de cualquier acto licito de comercio para el logro del objeto social. En casos excepcionales la empresa ha adoptado la forma de asociación civil.
La mayoría de las firmas mercantiles inspeccionadas por la SUDESEG tienen la forma de compañía anónima, sus capitales sociales son ínfimos en comparación con el volumen de operaciones que pueden manejar y las indemnizaciones que ofrecen. En algunos casos, el capital es insuficiente para cubrir uno solo de los contratos suscritos. Como consecuencia, las empresas de medicina prepagada administran una fuerte masa de capital constituida por los aportes percibidos por cada contrato celebrado. Es preciso que dichos fondos, que tienen como propósito el resarcimiento o reparación de un daño o el cumplimiento de una prestación convenida si ocurre el suceso. No sean desviados del fin específico a que están destinados. De allí que el Estado deba supervisar dicha actividad en consideración a la protección que requiere la mutualidad. Todo ello con el objeto de que se garantice a los beneficiarios el debido cumplimiento de las obligaciones contraídas por la empresa, que se concreta en el pago de la indemnización correspondiente mediante una adecuada y pronta liquidación.
La Ley de la Actividad Aseguradora incluye por vez primera en su Capítulo XV a la Medicina Prepagada, indicando en el segundo párrafo del artículo 138, que será la SAA quién otorgue autorización para el desarrollo de dicha actividad, previo cumplimiento de los requisitos técnicos, los cuales se desarrollarán en el Reglamento.
Vale la pena destacar, que el artículo 5 de las Normas para Regular las Operaciones de las Empresas de Medicina Prepagada, nos indica que dichas empresas requerirán autorización para su funcionamiento, sujeta a las siguientes condiciones:
1. Adoptar la forma de sociedad anónima.
2. Poseer un capital mínimo pagado equivalente a noventa mil Unidades Tributarias (90.0000 U.T.).
3. Que todas las acciones sean nominativas y de una misma clase.
4. Agregar a su razón social la expresión “Medicina Prepagada”.
5. El objeto social deberá contener como actividad exclusiva la gestión de la prestación directa o indirecta del servicio integral médicos asistenciales de salud, bajo la forma de prepago.
6. Tener un mínimo de cinco (5) accionistas de comprobada solvencia económica y moral, al menos dos tercios (2/3) de ellos con experiencia comprobada en la actividad aseguradora de por lo menos cinco (5) años y el restante deberá tener experiencia comprobada en materia de salud no menor a cinco (5) años,
7. Especificar el origen de los recursos económicos utilizados para la constitución de la sociedad mercantil y proporcionar la información necesaria para su verificación; si los mismos provienen de personas jurídicas, deben anexar toda la documentación legal y financiera de la misma, salvo aquellas cuyos fondos provengan de instituciones regidas por la Ley especial en materia bancaria.
8. Presentar copia de la Reserva de la denominación comercial en el Registro Mercantil, y copia de la búsqueda computarizada o reserva de la marca por ante el Servicio Autónomo de la Propiedad Intelectual.
9. Constituir la garantía a la Nación prevista en la Ley de la Actividad Aseguradora.
La Superintendencia de la Actividad Aseguradora debe decidir sobre la autorización solicitada, dentro de un lapso de sesenta (60) días hábiles contados a partir de la fecha de solicitud. El referido lapso podrá ser prorrogado por una (01) sola vez, por igual término, cuando a juicio de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora ello fuere necesario, de lo cual se dejará constancia mediante acto administrativo motivado. La decisión que se adopte será publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela.
Sin embargo la Ley de la Actividad Aseguradora, ordena en su artículo 139 ejusdem que las empresas de medicina prepagada deben constituir, mantener y representar las reservas técnicas según lo establecido en el artículo 44, normando por primera vez requisitos para la constitución de sociedades mercantiles dedicadas a la medicina prepagada.
En Conclusión, La Ley de la Actividad Aseguradora del 2.010:
- Regula en forma específica la Medicina Prepagada.
- Otorga a la SAA la competencia para autorizar, regular, controlar, supervisar y fiscalizar ala actividad de la Medicina prepagada.
miércoles, 2 de marzo de 2011
lunes, 28 de febrero de 2011
ALGUNOS COMENTARIOS DE LA MEDICINA PREPAGADA
I.-) Antecedentes Históricos que dan origen a la Medicina Prepagada
1.-) Sistema de los Estados Unidos de América.
El sistema de Medicina prepagada aparece en los Estados Unidos a principios del siglo XX, con la fundación de la Clínica Westem (1.910), cobraban la cantidad de 0.50 US$ mensuales por afiliado y asumieron en cuidado de la salud integral de un grupo de obreros madereros, años más tarde se desplegó dicha actividad en todas las ciudades de Estados Unidos.
En 1.933 se crea Káiser-Permanente una de las empresas más importantes que desarrolla un programa en medicina prepagada, y que alcanza cifras importantes en sus contrataciones.
Para el año 1.971 el Presidente Nixon en su discurso al Congreso, hace saber la problemática existente en materia de salud y la necesidad de crear más planes como Káiser. Es así como en 1.973, con la promulgación de la Ley 93-222 se promueve la creación de sistemas como el de Káiser – permanente, y se otorgan fondos federales para su planificación y financiamiento inicial. Es de esta forma que para 1.985 ya existían más de 480 planes de medicina prepagada en los Estados Unidos.
La Ley 93-222 hace referencia a dos modalidades: “prepaid group practice” PPGP (Práctica Prepagada en Grupo) y la “individual practice association” IPA (Práctica de Asociación Individual)
a.-) Modelo PPGP.-
Dentro del modelo PPGP hay dos variantes, una estructurada como una asociación de médicos legalmente autorizados a funcionar como grupo médico, y otra estructurada como una sociedad en la cual los médicos están empleados a sueldo.
a.1.-) Modelo PPGP con Grupo Médico: Su estructura está conformada por tres organizaciones distintas que comparten el propósito común del cuidado de la salud de los afiliados. Estas Organizaciones son: el Plan de Salud, el Grupo Médico y el Hospital.
EI Plan de Salud es una central coordinadora y administrativa, no lucrativa, dirigida por un director no médico. Sus funciones incluyen la captación de nuevos afiliados, el cobro de cuotas al comienzo de cada mes, la contratación con los entes que prestan los servicios y la supervisión de la calidad de las prestaciones. A diferencia de una compañía de seguros, este plan se responsabiliza por la financiación y provisión de los servicios. EI Plan de Salud contrata con un Grupo Médico la provisión de todos los servicios profesionales, y con uno o más hospitales la provisión de aquellos servicios que pertenecen estrictamente al hospital.
a.2.-) Modelo PPGP con Equipo de Médicos a Sueldo: Estructuralmente esta gobernado por un director no médico que traza las políticas y es administrado por un Gerente General. Bajo la autoridad del gerente funcionan tres unidades distintas: una que conduce las ventas y las afiliaciones al plan, otra que coordina los servicios profesionales y la otra que administra el hospital.
Los médicos perciben un sueldo como empleados de la unidad de servicios profesionales y, según la evaluación de su eficiencia, reciben además un premio al finalizar el año.
b.-) Modelo IPA: Estructuralmente esta constituido por un Plan de Salud, dependencia administrativa que contrata individualmente con un numero determinado de médicos que trabajan en sus consultorios particulares, ubicados en una zona geográficamente definida. Estos médicos brindan sus servicios profesionales a la población afiliada al plan, en sus propios consultorios.
Una de las características principales de este modelo es la presencia de un comité de auditoria médica integrado por médicos, componente que fue agregado al sistema poco tiempo después de su creación para evitar la sobre utilización de servicios.
c.-) Modelo Guardabarrera: Es una variante del sistema IPA que básicamente concentra la coordinación de la atención médica de cada afiliado en manos de un medico de nivel primario que actúa como medico "guardián" de cabecera.
Estructuralmente, el sistema guardabarreras esta constituido por un Plan de Salud, una dependencia administrativa que contrata a un gran numero de médicos en forma individual. Los médicos utilizan como lugar de trabajo sus consultorios particulares y los hospitales a donde habitualmente concurren.
En este sistema se destacan tres características principales:
- La atención médica esta organizada por el medico de nivel primario, coordinando las interconsultas a especialistas, así como el uso de salas de emergencia e internaciones en los hospitales. Ningún gasto es reembolsado al afiliado si el uso de estos servicios no está autorizado por el médico de cabecera.
- El médico de cabecera es quién administra y actúa como "guardián" de los gastos en que incurren sus afiliados. A cada, médico de cabecera al comienzo de cada año se le abre una cuenta corriente en el Plan de Salud asignándole en esa cuenta una suma estipulada de dinero destinada a pagar los honorarios a especialistas y los gastos de las internaciones. AI finalizar cada mes el medico de cabecera recibe información detallada de los gastos en que ha incurrido cada uno de sus afiliados. AI finalizar el año, si queda un saldo en la cuenta sin utilizar, el médico recibe un cheque por esa suma. De la misma manera, si en lugar de beneficios hay un déficit, el médico de cabecera debe reintegrarle al Plan de Salud un determinado porcentaje del déficit generado.
- Para que el sistema funcione bien, deben participar en el un numero elevado de médicos de una determinada región geográfica. Si solo entran al sistema unos pocos médicos, el mismo no puede funcionar con efectividad y eficiencia.
2.-) Sistema Colombiano:
La medicina prepagada en Colombia se encuentra sometida a la supervisión y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, Órgano adscrito al Ministerio de Salud, encontrando su regulación fundamental en el Decreto 1.570 del 12 de agosto de 1993, modificado parcialmente mediante Decreto número 1.486 del 13 de julio de 1994.
El mencionado decreto define en su Artículo 1º a la medicina prepagada como el sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme el Decreto No.1.486, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado. Quedan excluidas de tal definición aquellas entidades que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilización de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios.
Las empresas que prestan los servicios de medicina prepagada deben obtener previamente el certificado de funcionamiento, emanado de la Superintendencia Nacional de Salud. Las Cámaras de Comercio deben abstenerse de inscribir una sociedad que en su objeto social incluya cualquier modalidad de servicio de salud prepagado, hasta tanto presenten el certificado de funcionamiento (Artículo 2º).
En el Decreto No. 1.570, estatuye en su artículo 3º, las causales por las cuales puede ordenarse la revocatoria o suspensión del certificado de funcionamiento emitido por la Superintendencia Nacional de Salud. El referido artículo expresa:
“… Artículo 3: La revocatoria o suspensión del certificado de funcionamiento concedido a una entidad, programa o dependencia que cumpla actividades de Medicina Prepagada, podrá ser dispuesta por la Superintendencia Nacional de Salud en los siguientes casos: (1) a petición de la misma entidad; (2) cuando el plan de saneamiento y recuperación convenido por la Superintendencia Nacional de Salud, no haya cumplido en las condiciones y plazos estipulados; (3) por terminación del programa o dependencia por orden de la autoridad a que se encuentre sometida a inspección y vigilancia la correspondiente entidad; (4) por disolución de la sociedad y (5) por incumplimiento a las normas sobre patrimonio, patrimonio técnico o margen de solvencia”.
En cuanto a la denominación social de las empresas dedicadas a la realización de actividades de medicina prepagada, deberán agregar la expresión "Medicina Prepagada", de acuerdo con su objeto social, y con la calificación que se les asigne en el registro de la Superintendencia Nacional de Salud, todo de conformidad con el artículo 4 ejusdem. El mismo artículo establece que en la publicidad deberán mencionar en caracteres visibles que se encuentran vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud.
Las clases de servicios que pueden ser prestados por las empresas de medicina prepaga se encuentran regulados por el artículo 6º del Decreto, y son específicamente la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta externa, general y especializada, en medicina diagnóstica y terapéutica, hospitalización, urgencias, cirugía, exámenes diagnósticos y odontología. Estos servicios podrán ser prestados en forma directa por la empresa o a través de profesionales de la salud; instituciones de salud adscritas o a través de la libre elección por parte del usuario.
Las empresas de medicina prepagada en funcionamiento para la fecha de entrada en vigencia del Decreto 1.570 debían acreditar, a más tardar el 31 de diciembre de 1994, que el monto absoluto de su patrimonio pagado y reserva legal ascendía como mínimo a ochocientos millones de pesos, acreditando el 50 % de este valor a junio de 1994. Para las empresas que pretendan funcionar a partir de la vigencia del referido Decreto, el patrimonio mínimo será de diez mil salarios mensuales legales mínimos vigentes que se deberán acreditar íntegramente para obtener el certificado de funcionamiento. Se establece, por lo que respecta al patrimonio y a la reserva legal, un sistema progresivo, aplicable tanto a las empresas constituidas antes de la vigencia del Decreto como las que se creen con posterioridad, en el cual en la medida que se incrementa el número de afiliados debe incrementarse el patrimonio y la reserva legal (artículo 7).
Continuando con el tema del patrimonio de las empresas de medicina prepagada, el Artículo 8 del Decreto 1.570, estatuye la facultad de la Superintendencia Nacional de Salud de ordenar la capitalización de las referidas empresas cuando el patrimonio de la mismas ha caído por debajo de los límites mínimos establecidos en las disposiciones legales correspondientes o en sus estatutos, afectándose gravemente la continuidad de la empresa en la prestación del servicio. Igualmente el Órgano de control puede ordenar la reducción del patrimonio cuando por motivo de pérdidas se reduzca el valor del capital pagado, sin que esta reducción afecte el límite mínimo del patrimonio establecido en el Decreto.
Las empresas de medicina prepagada deben constituir para el adecuado funcionamiento y prestación del servicio, una reserva legal que ascenderá al 50 % del capital suscrito, formada con el 10 % de las utilidades líquidas de cada ejercicio. La reducción de la referida reserva legal sólo será procedente cuando tenga por objeto enjugar pérdidas acumuladas que excedan del monto total de las utilidades obtenidas en el correspondiente ejercicio y de las no distribuidas de ejercicios anteriores o cuando el valor liberado se destine a capitalizar la entidad mediante la distribución de dividendos en acciones.
Las sociedades de medicina prepagada deben, de conformidad con el Artículo 10 del Decreto 1.570, para el adecuado funcionamiento y prestación del servicio, tener un margen de solvencia equivalente al quince por ciento (15%) del promedio mensual de los gastos médicos asistenciales que hubieran tenido durante los seis meses calendarios anteriores.
Finalmente, el mencionado Decreto 1.570 regula otras materias relativas a la actividad de medicina prepagada tales como: Cesión de activos, pasivos y contratos; régimen de incompatibilidades e inhabilidades y de control; inversión en agencias; régimen de contratación y responsabilidad; reglas relativas a la competencia; información a los usuarios y publicidad; ejercicio ilegal de la actividad; intermediarios; régimen de tarifas y control de gastos, y calidad y garantía de los servicios.
La regulación colombiana no se limita al Decreto 1.570, ya que el Ministerio de Salud ha dictado otros en la materia como el Decreto 1.222 del 17 de junio de 1994 sobre preexistencia y exclusiones, igualmente la Superintendencia Nacional de Salud ha emanado una serie de circulares externas para dar a conocer la regulación existente en materia de medicina prepagada.
Otra de las materias importantes que regula el Decreto 1.570, es el establecimiento en forma expresa de las condiciones mínimas que debe cumplir el contrato de medicina prepagada. El artículo 15 estatuye como condiciones mínimas las siguientes:
• Redacción clara, en idioma castellano, y de fácil comprensión para los usuarios. Por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente legibles
• El contrato debe tener mención expresa sobre su vigencia, el precio acordado, su forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad de aquel
• Serán anexos obligatorios de cada contrato, la solicitud del contratante y las declaraciones del estado de salud de los usuarios
• El contrato debe llevar las firmas de las partes contratantes
• De cada contrato suscrito debe quedar copia para el contratante, sin perjuicio de la prueba que debe tener la empresa en cuanto a las clase y número de los contratos que tiene suscritos
• Cualquier modificación a un contrato vigente deberá realizarse de común acuerdo entre las partes
• El régimen de exclusiones y preexistencias debe establecerse en caracteres destacados
Adicionalmente es menester señalar, que los contratos de Medicina Prepagada son regulados por los Decretos 1570 de 1.993 y 1486 de 1.994, por tratarse de una materia especial, a diferencia de los contratos de seguros que son regulados por el Código de Comercio Colombiano
La Legislación Colombiana es clara al definir cuáles son las modalidades de Medicina Prepagada. Por una parte, se clasifican los sistemas según los servicios que se presten y en segundo lugar, según las modalidades a través de la cual se hace la prestación del servicio:
Según el tipo de servicios prestado:
01. Promoción de Salud y Prevención de Enfermedad.
02. Consulta extrema, general y especializada, diagnostica y terapéutica.
03. Hospitalización.
04. Urgencias.
05. Cirugía.
06. Exámenes Diagnósticos.
07. Odontología.
08. Óptica.
09. Servicios de Ambulancia Prepagada.
10. Servicios de Farmacia.
Según las modalidades de prestación de servicio:
01. En forma directa.
02. Por intermedio de profesionales de la salud o instituciones de salud adscrita.
03. A través de la libre elección por parte del usuario
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