ALGUNOS COMENTARIOS DE LA MEDICINA PREPAGADA

I.-) Antecedentes Históricos que dan origen a la Medicina Prepagada

1.-) Sistema de los Estados Unidos de América.

El sistema de Medicina prepagada aparece en los Estados Unidos a principios del siglo XX, con la fundación de la Clínica Westem (1.910), cobraban la cantidad de 0.50 US$ mensuales por afiliado y asumieron en cuidado de la salud integral de un grupo de obreros madereros, años más tarde se desplegó dicha actividad en todas las ciudades de Estados Unidos.

En 1.933 se crea Káiser-Permanente una de las empresas más importantes que desarrolla un programa en medicina prepagada, y que alcanza cifras importantes en sus contrataciones.

Para el año 1.971 el Presidente Nixon en su discurso al Congreso, hace saber la problemática existente en materia de salud y la necesidad de crear más planes como Káiser. Es así como en 1.973, con la promulgación de la Ley 93-222 se promueve la creación de sistemas como el de Káiser – permanente, y se otorgan fondos federales para su planificación y financiamiento inicial. Es de esta forma que para 1.985 ya existían más de 480 planes de medicina prepagada en los Estados Unidos.

La Ley 93-222 hace referencia a dos modalidades: “prepaid group practice” PPGP (Práctica Prepagada en Grupo) y la “individual practice association” IPA (Práctica de Asociación Individual)

a.-) Modelo PPGP.-

Dentro del modelo PPGP hay dos variantes, una estructurada como una asociación de médicos legalmente autorizados a funcionar como grupo médico, y otra estructurada como una sociedad en la cual los médicos están empleados a sueldo.

a.1.-) Modelo PPGP con Grupo Médico: Su estructura está conformada por tres organizaciones distintas que comparten el propósito común del cuidado de la salud de los afiliados. Estas Organizaciones son: el Plan de Salud, el Grupo Médico y el Hospital.

EI Plan de Salud es una central coordinadora y administrativa, no lucrativa, dirigida por un director no médico. Sus funciones incluyen la captación de nuevos afiliados, el cobro de cuotas al comienzo de cada mes, la contratación con los entes que prestan los servicios y la supervisión de la calidad de las prestaciones. A diferencia de una compañía de seguros, este plan se responsabiliza por la financiación y provisión de los servicios. EI Plan de Salud contrata con un Grupo Médico la provisión de todos los servicios profesionales, y con uno o más hospitales la provisión de aquellos servicios que pertenecen estrictamente al hospital.

a.2.-) Modelo PPGP con Equipo de Médicos a Sueldo: Estructuralmente esta gobernado por un director no médico que traza las políticas y es administrado por un Gerente General. Bajo la autoridad del gerente funcionan tres unidades distintas: una que conduce las ventas y las afiliaciones al plan, otra que coordina los servicios profesionales y la otra que administra el hospital.

Los médicos perciben un sueldo como empleados de la unidad de servicios profesionales y, según la evaluación de su eficiencia, reciben además un premio al finalizar el año.

b.-) Modelo IPA: Estructuralmente esta constituido por un Plan de Salud, dependencia administrativa que contrata individualmente con un numero determinado de médicos que trabajan en sus consultorios particulares, ubicados en una zona geográficamente definida. Estos médicos brindan sus servicios profesionales a la población afiliada al plan, en sus propios consultorios.

Una de las características principales de este modelo es la presencia de un comité de auditoria médica integrado por médicos, componente que fue agregado al sistema poco tiempo después de su creación para evitar la sobre utilización de servicios.

c.-) Modelo Guardabarrera: Es una variante del sistema IPA que básicamente concentra la coordinación de la atención médica de cada afiliado en manos de un medico de nivel primario que actúa como medico "guardián" de cabecera.

Estructuralmente, el sistema guardabarreras esta constituido por un Plan de Salud, una dependencia administrativa que contrata a un gran numero de médicos en forma individual. Los médicos utilizan como lugar de trabajo sus consultorios particulares y los hospitales a donde habitualmente concurren.

En este sistema se destacan tres características principales:

- La atención médica esta organizada por el medico de nivel primario, coordinando las interconsultas a especialistas, así como el uso de salas de emergencia e internaciones en los hospitales. Ningún gasto es reembolsado al afiliado si el uso de estos servicios no está autorizado por el médico de cabecera.

- El médico de cabecera es quién administra y actúa como "guardián" de los gastos en que incurren sus afiliados. A cada, médico de cabecera al comienzo de cada año se le abre una cuenta corriente en el Plan de Salud asignándole en esa cuenta una suma estipulada de dinero destinada a pagar los honorarios a especialistas y los gastos de las internaciones. AI finalizar cada mes el medico de cabecera recibe información detallada de los gastos en que ha incurrido cada uno de sus afiliados. AI finalizar el año, si queda un saldo en la cuenta sin utilizar, el médico recibe un cheque por esa suma. De la misma manera, si en lugar de beneficios hay un déficit, el médico de cabecera debe reintegrarle al Plan de Salud un determinado porcentaje del déficit generado.

- Para que el sistema funcione bien, deben participar en el un numero elevado de médicos de una determinada región geográfica. Si solo entran al sistema unos pocos médicos, el mismo no puede funcionar con efectividad y eficiencia.

2.-) Sistema Colombiano:

La medicina prepagada en Colombia se encuentra sometida a la supervisión y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, Órgano adscrito al Ministerio de Salud, encontrando su regulación fundamental en el Decreto 1.570 del 12 de agosto de 1993, modificado parcialmente mediante Decreto número 1.486 del 13 de julio de 1994.

El mencionado decreto define en su Artículo 1º a la medicina prepagada como el sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme el Decreto No.1.486, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado. Quedan excluidas de tal definición aquellas entidades que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilización de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios.

Las empresas que prestan los servicios de medicina prepagada deben obtener previamente el certificado de funcionamiento, emanado de la Superintendencia Nacional de Salud. Las Cámaras de Comercio deben abstenerse de inscribir una sociedad que en su objeto social incluya cualquier modalidad de servicio de salud prepagado, hasta tanto presenten el certificado de funcionamiento (Artículo 2º).

En el Decreto No. 1.570, estatuye en su artículo 3º, las causales por las cuales puede ordenarse la revocatoria o suspensión del certificado de funcionamiento emitido por la Superintendencia Nacional de Salud. El referido artículo expresa:

“… Artículo 3: La revocatoria o suspensión del certificado de funcionamiento concedido a una entidad, programa o dependencia que cumpla actividades de Medicina Prepagada, podrá ser dispuesta por la Superintendencia Nacional de Salud en los siguientes casos: (1) a petición de la misma entidad; (2) cuando el plan de saneamiento y recuperación convenido por la Superintendencia Nacional de Salud, no haya cumplido en las condiciones y plazos estipulados; (3) por terminación del programa o dependencia por orden de la autoridad a que se encuentre sometida a inspección y vigilancia la correspondiente entidad; (4) por disolución de la sociedad y (5) por incumplimiento a las normas sobre patrimonio, patrimonio técnico o margen de solvencia”.

En cuanto a la denominación social de las empresas dedicadas a la realización de actividades de medicina prepagada, deberán agregar la expresión "Medicina Prepagada", de acuerdo con su objeto social, y con la calificación que se les asigne en el registro de la Superintendencia Nacional de Salud, todo de conformidad con el artículo 4 ejusdem. El mismo artículo establece que en la publicidad deberán mencionar en caracteres visibles que se encuentran vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud.

Las clases de servicios que pueden ser prestados por las empresas de medicina prepaga se encuentran regulados por el artículo 6º del Decreto, y son específicamente la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta externa, general y especializada, en medicina diagnóstica y terapéutica, hospitalización, urgencias, cirugía, exámenes diagnósticos y odontología. Estos servicios podrán ser prestados en forma directa por la empresa o a través de profesionales de la salud; instituciones de salud adscritas o a través de la libre elección por parte del usuario.

Las empresas de medicina prepagada en funcionamiento para la fecha de entrada en vigencia del Decreto 1.570 debían acreditar, a más tardar el 31 de diciembre de 1994, que el monto absoluto de su patrimonio pagado y reserva legal ascendía como mínimo a ochocientos millones de pesos, acreditando el 50 % de este valor a junio de 1994. Para las empresas que pretendan funcionar a partir de la vigencia del referido Decreto, el patrimonio mínimo será de diez mil salarios mensuales legales mínimos vigentes que se deberán acreditar íntegramente para obtener el certificado de funcionamiento. Se establece, por lo que respecta al patrimonio y a la reserva legal, un sistema progresivo, aplicable tanto a las empresas constituidas antes de la vigencia del Decreto como las que se creen con posterioridad, en el cual en la medida que se incrementa el número de afiliados debe incrementarse el patrimonio y la reserva legal (artículo 7).

Continuando con el tema del patrimonio de las empresas de medicina prepagada, el Artículo 8 del Decreto 1.570, estatuye la facultad de la Superintendencia Nacional de Salud de ordenar la capitalización de las referidas empresas cuando el patrimonio de la mismas ha caído por debajo de los límites mínimos establecidos en las disposiciones legales correspondientes o en sus estatutos, afectándose gravemente la continuidad de la empresa en la prestación del servicio. Igualmente el Órgano de control puede ordenar la reducción del patrimonio cuando por motivo de pérdidas se reduzca el valor del capital pagado, sin que esta reducción afecte el límite mínimo del patrimonio establecido en el Decreto.

Las empresas de medicina prepagada deben constituir para el adecuado funcionamiento y prestación del servicio, una reserva legal que ascenderá al 50 % del capital suscrito, formada con el 10 % de las utilidades líquidas de cada ejercicio. La reducción de la referida reserva legal sólo será procedente cuando tenga por objeto enjugar pérdidas acumuladas que excedan del monto total de las utilidades obtenidas en el correspondiente ejercicio y de las no distribuidas de ejercicios anteriores o cuando el valor liberado se destine a capitalizar la entidad mediante la distribución de dividendos en acciones.

Las sociedades de medicina prepagada deben, de conformidad con el Artículo 10 del Decreto 1.570, para el adecuado funcionamiento y prestación del servicio, tener un margen de solvencia equivalente al quince por ciento (15%) del promedio mensual de los gastos médicos asistenciales que hubieran tenido durante los seis meses calendarios anteriores.

Finalmente, el mencionado Decreto 1.570 regula otras materias relativas a la actividad de medicina prepagada tales como: Cesión de activos, pasivos y contratos; régimen de incompatibilidades e inhabilidades y de control; inversión en agencias; régimen de contratación y responsabilidad; reglas relativas a la competencia; información a los usuarios y publicidad; ejercicio ilegal de la actividad; intermediarios; régimen de tarifas y control de gastos, y calidad y garantía de los servicios.

La regulación colombiana no se limita al Decreto 1.570, ya que el Ministerio de Salud ha dictado otros en la materia como el Decreto 1.222 del 17 de junio de 1994 sobre preexistencia y exclusiones, igualmente la Superintendencia Nacional de Salud ha emanado una serie de circulares externas para dar a conocer la regulación existente en materia de medicina prepagada.

Otra de las materias importantes que regula el Decreto 1.570, es el establecimiento en forma expresa de las condiciones mínimas que debe cumplir el contrato de medicina prepagada. El artículo 15 estatuye como condiciones mínimas las siguientes:

• Redacción clara, en idioma castellano, y de fácil comprensión para los usuarios. Por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente legibles

• El contrato debe tener mención expresa sobre su vigencia, el precio acordado, su forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad de aquel

• Serán anexos obligatorios de cada contrato, la solicitud del contratante y las declaraciones del estado de salud de los usuarios

• El contrato debe llevar las firmas de las partes contratantes

• De cada contrato suscrito debe quedar copia para el contratante, sin perjuicio de la prueba que debe tener la empresa en cuanto a las clase y número de los contratos que tiene suscritos

• Cualquier modificación a un contrato vigente deberá realizarse de común acuerdo entre las partes

• El régimen de exclusiones y preexistencias debe establecerse en caracteres destacados

Adicionalmente es menester señalar, que los contratos de Medicina Prepagada son regulados por los Decretos 1570 de 1.993 y 1486 de 1.994, por tratarse de una materia especial, a diferencia de los contratos de seguros que son regulados por el Código de Comercio Colombiano

La Legislación Colombiana es clara al definir cuáles son las modalidades de Medicina Prepagada. Por una parte, se clasifican los sistemas según los servicios que se presten y en segundo lugar, según las modalidades a través de la cual se hace la prestación del servicio:

Según el tipo de servicios prestado:

01. Promoción de Salud y Prevención de Enfermedad.

02. Consulta extrema, general y especializada, diagnostica y terapéutica.

03. Hospitalización.

04. Urgencias.

05. Cirugía.

06. Exámenes Diagnósticos.

07. Odontología.

08. Óptica.

09. Servicios de Ambulancia Prepagada.

10. Servicios de Farmacia.

Según las modalidades de prestación de servicio:

01. En forma directa.

02. Por intermedio de profesionales de la salud o instituciones de salud adscrita.

03. A través de la libre elección por parte del usuario