lunes, 21 de marzo de 2011
lunes, 14 de marzo de 2011
domingo, 13 de marzo de 2011
CARACTERISTICAS DEL CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA
V.-) Características del Contrato de Medicina Prepagada.-
Las compañías que realizan actividades de Medicina Prepagada, no manejan en sus contratos términos como riesgo, indemnización, daño o prima, y fundamentalmente se centran en las ventajas de la medicina preventiva, garantizándole a sus afiliados el acceso a consultas médicas, exámenes y tratamientos.
Por la gran diversidad de los contenidos de los contratos no basta dictar normas comunes a todos ellos, sino que se hace necesario que se fijen las reglas para aquellos contratos que de una u otra forma tienen una gran repercusión en La sociedad, ejemplo de ello lo podemos conseguir en el contrato de seguro, que se encuentra regulado en el Decreto Con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros publicado en la Gaceta Oficial Nº 5.553 de fecha 12 de Noviembre de 2001.
Este tipo de contrato que la doctrina ha denominado o clasificado dentro de los llamados contratos nominados, no presentan ningún tipo de problemas, pues la Ley, define sus elementos esenciales y el objeto de los mismos, cuando se trata de un contrato nominado se puede subsumir en el tipo descrito por La Ley, no existiendo prácticamente dudas acerca de cuál es la reglamentación legal que le es aplicable, es por ello que el Contrato de Medicina Prepagada, esta siendo tan cuestionado hoy en día, ya que no entra propiamente en ninguno de los contratos nominados por la Ley, pero se le discute su contenido como un “Contrato de Seguros”; aun cuando en él no se hace referencia en forma expresa a los elementos especiales del contrato de seguro, tales como “Prima”, “Riesgo” y “Siniestro” .
Es por ello, que antes de entrar a analizar este tipo de contrato como Seguro, debemos estudiar los elementos esenciales del mismo y las diferentes definiciones que se ha pretendido darle.
Para el estudio del contrato de Medicina Prepagada, realizaremos un análisis de los elementos esenciales del mismo, estos elementos son los indispensables para La existencia y la validez del contrato como tal. Entre ellos tenemos: El objeto, causa, y consentimiento
1.-) En cuanto al Objeto.-
Por Io que respecta al objeto del contrato, este debe reunir las características:
- Debe ser lícito, (no contrario al ordenamiento Jurídico).
- Posible (susceptible de ser realizado materialmente).
- Determinado o determinable (que su contenido se encuentre perfectamente establecido y delimitado, o bien existan medios a través de los cuales pueda llegar a determinarse).
La mayoría de los autores consideran que el objeto del contrato no seria mas que estudiar el objeto da la obligación y referirse a la noción de objeto del contrato seria poco técnico e impreciso; siguiendo esta posición consideramos necesario estudiar el objeto de las obligaciones que surgen del contrato de medicina prepagada, así como el estudio del objeto de las prestaciones de dichas obligaciones.
El contrato de medicina prepagada es un contrato bilateral, sinalagmático perfecto, es decir, se establecen claramente desde el inicio del contrato obligaciones para ambas partes; para la empresa se establece una obligación de hacer, frente al contratante, que consiste en la realización de una actividad tendiente a garantizar la prestación de servicios médicos (Actividad que consiste en la contratación del centro hospitalario), evidentemente de la realización de esta actividad nacen en la cabeza de la empresa una serie de obligaciones, ya no frente al contratante, sino con los entes que prestan el Servicio Medico-Hospitalario, tratándose en este caso de una obligación de dar consistiendo en el pago de una cantidad de dinero como contraprestación del servicio prestado.
Es evidente que la obligación de la empresa de Medicina Prepagada frente al contratante, se encuentra sometida a una condición o evento futuro, como lo es el hecho de que el afiliado requiera o no de la atención medica.
Por Io que respecta a las obligaciones del contratante o afiliado es evidente que se trata de una obligación de dar, cuyo contenido es el pago de una cierta cantidad de dinero como prestación adelantada del servicio que le será prestado a futuro por la empresa de Medicina Prepagada.
2.-) En cuanto a la Causa.-
En cuanto al elemento Causa del Contrato, lo podemos definir como la finalidad que han perseguido las partes al contratar, la cual debe ser lícita. En el contrato de Medicina Prepagada la causa o finalidad perseguida por el contratante es obtener la prestación de una actividad, que consiste en la prestación de la asistencia hospitalaria por parte de entidades distintas a la empresa de medicina Prepagada; por otra parte. La causa del contrato para la empresa es la obtención de un lucro (representado por un porcentaje del monto que paga por adelantado el afiliado) como consecuencia de la actividad desplegada por ella.
3.-) En cuanto al Consentimiento.-
Con relación al elemento Consentimiento, podemos decir, que aunque la formación del consentimiento en el contrato de Medicina Prepagada se rige, como todo el contrato, por las reglas del derecho común, es conveniente examinarla. Dicha formación puede ser instantánea o progresiva. La primera, no presenta problema alguno, ya que el interesado acude directamente a la empresa que presta el servicio de Medicina Prepagada y previo análisis y evaluación del estado de salud del cliente y su grupo familiar se produce el consentimiento del contrato, el cual se expresa con la emisión del contrato de servicios médicos. Con relación a la formación progresiva, puede ocurrir de diversas maneras:
3.1.-) Puede preceder al contrato, (etapa pre-contractual) negociaciones o tratos, en que las partes discuten el contenido del contrato y valoran la conveniencia de celebrarlo. Para ello las empresas de Medicina Prepagada se están valiendo de una fuerza de venta (Promotores) que ellos mismos forman para que intermedien su producto y que en la gran mayoría de los casos utilizan a los Agentes de Seguros, Corredores de Seguros e incluso Sociedades de Corretaje de Seguros para que intermedien en la celebración de estos contratos de Servicios, pagándoles una comisión por esta intermediación y que en la mayoría de los casos no es garantizada en las renovaciones de los mismos. En el curso de estas negociaciones puede llegarse a un acuerdo sobre parte del contrato el cual debe atender a los parámetros establecidos por la empresa que presta el servicios pero en vista que el intermediario no es un mandante de la empresa, sus acuerdos no producen el consentimiento del contrato por parte de la empresa, solo se manifestara este, cuando se hayan cumplido todos los requisitos de estados de salud del grupo familiar y condiciones para la emisión del contrato de Servicio Medico.
3.2.-) Puede producirse el consentimiento por intermedio de un tercero interesado, esto ocurre en Io que las empresas de Medicina Prepagada han denominado contratos de servicios corporativos (que las Compañías de Seguros denominan Colectivo), donde una Empresa. Organización o Ente Jurídico, contrata el servicio en nombre de un grupo de personas que están reunidas por un vinculo laboral, sindical, gremial u otro, para prestarle el servicio, figura que pudiéramos asimilarla a la del Tomador por cuenta de otro en el contrato de seguros.
3.3.-) Puede suceder que la formación del contrato se inicie mediante una oferta que presente directamente la empresa de Medicina Prepagada dirigida a una persona o grupos determinado, en el cual se contengan todos los elementos del futuro contrato, situación esta que se regirá por las reglas generales de la oferta.
miércoles, 9 de marzo de 2011
MEDICINA PREPAGADA II
IV.-) Evolución legislativa sobre la Medicina Prepagada en Venezuela
Venezuela ha estado sujeta a las mismas condiciones que dieron origen en otros países el fenómeno de la medicina prepagada (crisis económica, elevados costos de la atención medica privada, desmejoramiento de los servicios públicos hospitalarios, crisis en el sector financiero que afecto inevitablemente a las empresas de seguros), surgiendo en los últimos tiempos un numero considerable de empresas dedicadas a la prestación de tales servicios.
Para 1.996 la SUDESEG, ante el auge significativo y la alarmante existencia de empresas que ofrecían servicios de Medicina Prepagada decide pronunciarse, alegando que si bien no existe regulación para la Medicina Prepagada, tal actividad es propiamente de seguros, razón por la cual las empresas que funcionaban bajo este sistema se encontraban en una franca violación del artículo 2 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros , la cual es sancionada de conformidad con el artículo 185 ejusdem con penas de prisión de uno (1) a tres (3) años, o multas de entre un millón de Bolívares (1.000.000,00 Bs), y el equivalente en Bolívares a doscientos cincuenta (250) salarios mínimos urbanos, por tal razón la SUDESEG ha procedido a la apertura de varias averiguaciones administrativas, pasando los expedientes con posterioridad al Ministerio Público.
El mismo dictamen de la SUDESEG, hace un llamado a la SUDEBAN, para que ésta se pronuncie sobre la captación de recursos al público realizada por las Empresas mercantiles que sin ser empresas se seguro se han dedicado a la prestación de servicios de salud bajo la figura de “Medicina Prepagada”
Con la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, publicada en la Gaceta Oficial No 5.553 Extraordinario, del 12 de Noviembre de 2001 y reimpresa por “error material”, publicada en la Gaceta Oficial No 5561 Extraordinario, del 28 de Noviembre de 2001 la SUDESEG consideró que podían ejercer el control de dichas sociedades mercantiles en cuanto que el artículo 4 establecía:
“Artículo 4. El control, regulación, inspección, supervisión, fiscalización y vigilancia de la actividad aseguradora, reaseguradora, de producción de seguros y reaseguros y demás actividades conexas se ejerce a través de la Superintendencia de Seguros. La intervención del Estado en esta actividad se realizará para la protección de los tomadores, los asegurados o los beneficiarios de los contratos de seguros y en salvaguarda de la estabilidad del sector asegurador.”
Asegurando que las sociedades mercantiles que suscribían contratos de medicina prepagada se encontraban dentro de esas “actividades conexas” la SUDESEG quiso darle el trato de empresas de seguro. Sin embargo dicha ley fue suspendida a través de una medida cautelar innominada por la Sala Constitucional del TSJ en el 2.002. Al revisar la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros de 1.994, nos encontramos con que ninguna referencia hace sobre las “actividades conexas” a la de seguro. En consecuencia antes de la Ley de la Actividad Aseguradora del 2.010, la medicina prepagada no tenía regulación jurídica en ningún cuerpo normativo, lo que colocaba en riesgo los recursos de miles de personas que habían suscrito contratos con dichas compañías.
La ley de la Actividad Aseguradora del 2.010 incorpora en su texto a las Sociedades Mercantiles dedicadas a la Medicina Prepagada, dándole tratamiento jurídico por vez primera a dicha figura.
V.-) Constitución de Sociedades Mercantiles que van a dedicar su actividad a la Medicina Prepagada.-
Las empresas de medicina prepagada se han constituido en nuestro país bajo la forma jurídica de sociedades mercantiles cuyo objeto social deberá contener como actividad exclusiva la gestión de la prestación de servicios médicos asistenciales; la venta y administración de servicios de consulta médica (en diversas especialidades) y hospitalización, en centros de asistencia medica a través de un Sistema de Afiliación, teniendo capacidad para la realización de cualquier acto licito de comercio para el logro del objeto social. En casos excepcionales la empresa ha adoptado la forma de asociación civil.
La mayoría de las firmas mercantiles inspeccionadas por la SUDESEG tienen la forma de compañía anónima, sus capitales sociales son ínfimos en comparación con el volumen de operaciones que pueden manejar y las indemnizaciones que ofrecen. En algunos casos, el capital es insuficiente para cubrir uno solo de los contratos suscritos. Como consecuencia, las empresas de medicina prepagada administran una fuerte masa de capital constituida por los aportes percibidos por cada contrato celebrado. Es preciso que dichos fondos, que tienen como propósito el resarcimiento o reparación de un daño o el cumplimiento de una prestación convenida si ocurre el suceso. No sean desviados del fin específico a que están destinados. De allí que el Estado deba supervisar dicha actividad en consideración a la protección que requiere la mutualidad. Todo ello con el objeto de que se garantice a los beneficiarios el debido cumplimiento de las obligaciones contraídas por la empresa, que se concreta en el pago de la indemnización correspondiente mediante una adecuada y pronta liquidación.
La Ley de la Actividad Aseguradora incluye por vez primera en su Capítulo XV a la Medicina Prepagada, indicando en el segundo párrafo del artículo 138, que será la SAA quién otorgue autorización para el desarrollo de dicha actividad, previo cumplimiento de los requisitos técnicos, los cuales se desarrollarán en el Reglamento.
Vale la pena destacar, que el artículo 5 de las Normas para Regular las Operaciones de las Empresas de Medicina Prepagada, nos indica que dichas empresas requerirán autorización para su funcionamiento, sujeta a las siguientes condiciones:
1. Adoptar la forma de sociedad anónima.
2. Poseer un capital mínimo pagado equivalente a noventa mil Unidades Tributarias (90.0000 U.T.).
3. Que todas las acciones sean nominativas y de una misma clase.
4. Agregar a su razón social la expresión “Medicina Prepagada”.
5. El objeto social deberá contener como actividad exclusiva la gestión de la prestación directa o indirecta del servicio integral médicos asistenciales de salud, bajo la forma de prepago.
6. Tener un mínimo de cinco (5) accionistas de comprobada solvencia económica y moral, al menos dos tercios (2/3) de ellos con experiencia comprobada en la actividad aseguradora de por lo menos cinco (5) años y el restante deberá tener experiencia comprobada en materia de salud no menor a cinco (5) años,
7. Especificar el origen de los recursos económicos utilizados para la constitución de la sociedad mercantil y proporcionar la información necesaria para su verificación; si los mismos provienen de personas jurídicas, deben anexar toda la documentación legal y financiera de la misma, salvo aquellas cuyos fondos provengan de instituciones regidas por la Ley especial en materia bancaria.
8. Presentar copia de la Reserva de la denominación comercial en el Registro Mercantil, y copia de la búsqueda computarizada o reserva de la marca por ante el Servicio Autónomo de la Propiedad Intelectual.
9. Constituir la garantía a la Nación prevista en la Ley de la Actividad Aseguradora.
La Superintendencia de la Actividad Aseguradora debe decidir sobre la autorización solicitada, dentro de un lapso de sesenta (60) días hábiles contados a partir de la fecha de solicitud. El referido lapso podrá ser prorrogado por una (01) sola vez, por igual término, cuando a juicio de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora ello fuere necesario, de lo cual se dejará constancia mediante acto administrativo motivado. La decisión que se adopte será publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela.
Sin embargo la Ley de la Actividad Aseguradora, ordena en su artículo 139 ejusdem que las empresas de medicina prepagada deben constituir, mantener y representar las reservas técnicas según lo establecido en el artículo 44, normando por primera vez requisitos para la constitución de sociedades mercantiles dedicadas a la medicina prepagada.
En Conclusión, La Ley de la Actividad Aseguradora del 2.010:
- Regula en forma específica la Medicina Prepagada.
- Otorga a la SAA la competencia para autorizar, regular, controlar, supervisar y fiscalizar ala actividad de la Medicina prepagada.
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