jueves, 31 de marzo de 2011
martes, 29 de marzo de 2011
martes, 22 de marzo de 2011
MEDICINA PREPAGADA FIN.
Fortalezas y debilidades del sistema de la medicina Prepagada.-
La ventaja de la Medicina Prepagada se centra principalmente en que no tiene tope en sus alcances, es decir, por el mismo costo que pagaría un usuario por una póliza HCM con cobertura limitada, estaría cubierta sin un tope máximo por las empresas de Medicina Prepagada. Entre otras ventajas tenemos que los usuarios menores de 64 años pagan la misma tarifa, a diferencia de las pólizas de seguro en donde se realizan cálculos estadísticos de riesgo según la edad y el sexo.
En Dictamen del 2.004 la SUDESEG , trae a consideración el planteamiento de los defensores de la medicina prepagada, los cuales alegan existencia de una serie de ventajas respecto a los actuales modelos privados de hospitalización. Cirugía y maternidad, resumiéndolo de la siguiente forma
Medicina Prepagada Sistema Privado de Hospitalización, cirugía y maternidad
Objetivo del diseño de estrategias
Financiar la satisfacción de las necesidades de salud de las personas en forma global Se presenta como una rama adicionales las múltiples posibilidades de cobertura que ofrecen las compañías, tratándose de un factor promocional de las mismas y considerándose un negocio poco atractivo, donde el riesgo de salud es poco relevante
Orientación
Cobertura global de la salud en función de la necesidad de sus afiliados. Cobertura de riesgos económicos en aquellos renglones de salud que la compañía de seguros define previamente.
Gastos Cubiertos Menores y habituales, logrando la satisfacción del cliente y control efectivo del coste. Mayores, restringiendo en general las posibilidades de cubrir gastos menores.
Control de los costos. Control adecuado mediante la auditoria de los siniestros y el control previo a la realización del gasto, así como la orientación y la administración efectiva de los recursos.
La cobertura solo define los riesgos que desea cubrir y se realiza una auditoria del siniestro para el control de su coste.
Tipo de Atención Fundamentalmente ambulatoria, partiendo del hecho de que el 80% de los problemas médicos se resuelven de esta forma.
Promueve en general la hospitalización del paciente, incrementando los costes.
Los detractores de estos sistemas señalan que la medicina prepagada desvía la atención del centro del problema que es el paciente, en el animo de abaratar costos, sacrificando en algunos casos la calidad del servicio, sobre todo una vez que el sistema ya es conocido y aceptado por un numero considerable de la población. Asimismo se discute la legalidad, en Venezuela, de que el médico pueda fijar previamente honorarios, en vista de que la Ley para el Ejercicio de la Medicina obliga a que los honorarios de los mismos sean fijados con el paciente, e igualmente se discute el derecho de cada persona a elegir el médico que desee, situación que no se da en los métodos mas usados de medicina prepagada, por cuanto en estos casos el paciente debe utilizar un medico de los afiliados al sistema.
Instituciones encargadas de su supervisión.-
1.-) Ministerio del Poder popular para la Salud.
El Ministerio del Poder Popular para la Salud es el órgano llamado al control de las instalaciones en la que se presta el servicio médico.
Es el competente para aprobar los proyectos para establecimientos de salud, bien se trate de obra nueva, remodelación, ampliación o cambio de uso.
Es el competente para otorgar el Registro sanitario para establecimientos de salud.
2.-) Instituto para la defensa de las personas en el acceso a los bienes y servicios (INDEPABIS)
Es el órgano encargado de conocer de las denuncias interpuestas por los usuarios de medicina prepagada, cuando estos han aducido el incumplimiento del contrato suscrito, bien por falta o irregularidades en la prestación del servicio, de acuerdo a la Ley para la defensa de las personas en el acceso a los bienes y servicios.
a.-) Criterios del INDEPABIS:
a.1.-) Ausencia de Exámenes Médicos de Ingreso para descalificar preexistencias
- La omisión de exámenes médicos previos a la suscripción del contrato, excluye la posibilidad de alegar la preexistencia de la enfermedad como un motivo para no prestar el servicio
- Se pretende proteger a los usuarios que no conociendo padecer de determinada patología al momento de la afiliación al servicio, la cual es detectada sobrevenidamente bajo la vigencia del contrato, se encontrarían sorprendidos por una eventual exclusión del servicio a esa patología
a.2.-) Exclusiones a padecimientos calificados como Preexistentes
- Presunción de veracidad de las declaraciones del usuario.
- No se le exige al usuario actividad probatoria alguna, sino que se traslada la carga probatoria a la empresa.
- No bastan las estadísticas médicas para sobrevenidamente excluir la prestación del servicio médico a un padecimiento calificado como preexistente
- Contrariamente y ante los informes médicos, el INDEPABIS ha considerado la preexistencia de la enfermedad y, por ende, la exclusión del servicio.
a.3.-) Rescisión del Contrato por Mora en el pago de la cuota de filiación o por Omisión de Información.
- La rescisión unilateral del contrato aplica en los diversos supuestos previstos expresamente en él, siempre y cuando la empresa notifique previamente y por escrito a los usuarios de esa decisión.
- Debe la empresa demostrar que el usuario o bien ocultó información o bien incurrió en mora en la contraprestación debida.
a.4.-) Información sobre las condiciones contractuales.
- Los errores y omisiones en la información que se les proporciona a los usuarios, es sancionable conforme a las disposiciones de la Ley INDEPABIS pues afecta su voluntad al momento de contratar.
- También es sancionable conforme a la Ley INDEPABIS, cuando no se ofrece información acerca de la negativa de la prestación del servicio.
a.5.-) Condiciones de la Prestación del Servicio.
- Se exonera de responsabilidad a la empresa por aquellos procedimientos realizados por un profesional no adscrito a ella
- Sin embargo, debe acreditarse que en la oportunidad en que fue necesitado el servicio, existía a disposición del usuario una institución médica o un profesional médico, según se trate, adscrito a la empresa.
- Se exonera de responsabilidad a la expresa cuando el padecimiento a tratar, tenga como causa la negligencia del usuario, al haberse automedicado.
3.-) Superintendencia de Seguros (SUDESEG)
De acuerdo al límite competencial que le imponía la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros de 1.994, la SUDESEG se ha abstenido de tramitar y decidir cualquier denuncia que interponga algún usuario contra las empresas de medicina prepagada, así como de ejercer cualquier control, sobre los planes de salud, tarifa y, en general, la gestión de esa actividad económica.
Aspectos más relevantes de la Medicina Prepagada a la luz de la Ley de la Actividad Aseguradora.
La nueva Ley de la Actividad Aseguradora fue publicada en la Gaceta Oficial No 5.990 Extraordinario el 29 de julio de 2010 (posteriormente, fue reimpresa y publicada de nuevo por error material el 05 de Agosto de 2010, en la Gaceta Oficial No. 39.481). En este boletín se destacan algunos de los aspectos más relevantes de la Ley.
Objeto, ámbito de aplicación y sujetos regulados.
El artículo 1 de la Ley, dispone que el objeto y ámbito de aplicación de la misma es establecer el marco normativo para el control, vigilancia, supervisión, autorización, regulación y funcionamiento de la actividad aseguradora. El artículo 2, por su parte, define a la actividad aseguradora como toda relación u operación relativas al contrato de seguro y al de reaseguro, en los términos establecidos en la Ley del Contrato de Seguros. De igual manera, forman parte de la actividad aseguradora la intermediación, la inspección de riesgos, el peritaje avaluador, el ajuste de pérdidas, los servicios de medicina prepagada, las fianzas y el financiamiento de primas.
El artículo 3 señala quiénes son los sujetos regulados y determina que tales sujetos no podrán realizar la actividad aseguradora sin la previa autorización de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora (antes Superintendencia de Seguros). Con arreglo al referido artículo, los sujetos regulados por el nuevo texto legal son las empresas de seguros, las de reaseguros, los agentes de seguros, los corredores de seguros, las sociedades de corretaje de seguros y las de reaseguros, las oficinas de representación o sucursales de empresas de reaseguros extranjeras, las sucursales de sociedades de corretaje de reaseguros del exterior, los auditores externos, los actuarios independientes, los inspectores de riesgos, los peritos avaluadores, los ajustadores de pérdidas, las asociaciones cooperativas que realicen operaciones de seguro, las empresas que se dediquen a la medicina prepagada, las empresas cuyo objeto sea el financiamiento de primas de seguro. Los sujetos regulados estarán obligados a mantener en su denominación social o personal la especificación expresa del tipo de actividad aseguradora que desarrollan y en toda su documentación y publicidad deben indicar su carácter sin usar abreviaturas. Sólo los sujetos regulados utilizarán en su denominación social o personal las palabras seguros, reaseguros, o medicina prepagada y sus derivados en idioma castellano, así como sus equivalentes en cualquier otro idioma.
Enajenación de las acciones.
La Ley de la Actividad Aseguradora establece que la Superintendencia de la Actividad Aseguradora debe autorizar con anticipación la enajenación de las acciones de empresas de seguro, reaseguro, empresas que presten servicios de medicina prepagada, de sociedades de corretaje de seguro y reaseguro y empresas de financiamiento de primas. Si se trata de la compra de acciones a través de la Bolsa de Valores, esta autorización será necesaria cuando la operación de compra de las acciones se realice por un porcentaje igual o superior al diez por ciento (10%) del capital social de la compañía. Si la operación de compra de las acciones antes mencionada es inferior al diez por ciento (10%) del capital social, estará sujeta al control posterior por parte de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, quien la podrá anular en caso que la operación contravenga las disposiciones de la Ley. En los supuestos de enajenación de las acciones de los sujetos obligados, la Superintendencia de la Actividad Aseguradora deberá notificar la operación al órgano encargado de proteger la libre competencia, a los efectos de que éste emita su opinión sobre el impacto de la operación en el mercado asegurador, la cual es vinculante.
Capital social
Las empresas de seguro, de reaseguro y las de financiamiento de prima, deben tener el capital social mínimo exigido por los artículos 18, 19 y 143 de la Ley de la Actividad Aseguradora; capital al cual las empresas que han obtenido la autorización de la Superintendencia deben adaptarse. De acuerdo con los artículos 18 y 19, relativos al capital social de las empresas de seguro y reaseguro, el capital social se ajustará cada dos (2) años antes del 31 de marzo con base en el valor de la unidad tributaria vigente al cierre del año anterior al ajuste. Sin embargo, el artículo 21 establece que el Ministerio de Planificación y Finanzas podrá aumentar los capitales mínimos exigidos de acuerdo con las condiciones económicas existentes.
Aporte especial a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
Entre los artículos 8 al 11 se regula el aporte especial establecido en la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros y a que estaban obligadas las empresas de seguro. Con la reforma también están obligadas a su pago las sociedades que se dediquen a la medicina prepagada y las que se dediquen al financiamiento de primas. Este aporte especial fue aumentado considerablemente. En la Ley de Empresas de Seguro y Reaseguro este aporte consistía en un mínimo de 0,20% y un máximo de 0,30% de las primas percibidas por cada empresa, correspondientes al ejercicio inmediato anterior, netas de anulación, devolución y de reaseguro aceptado por las mismas, siendo que con la reforma el aporte especial se aumentó a un monto equivalente al 1,5% y el 2,5% de las primas netas cobradas por las empresas de seguro, de los montos cobrados en los contratos celebrados por las empresas de medicina prepagada y de los ingresos netos por intereses cobrados por las empresas financiadoras de primas.
La Ley de la Actividad Aseguradora, al contrario de lo establecido en la Ley de Empresas de Seguro y Reaseguro derogada, no define el modo y la oportunidad en que el aporte especial debe ser pagado por las instituciones que están obligadas a ello.
Protección a los tomadores, los asegurados o los beneficiarios de seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada
Los tomadores, los asegurados o los beneficiarios de seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada son considerados por la Ley de la Actividad Aseguradora como débiles jurídicos, por lo que tienen derecho a la protección de sus intereses económicos y a ser indemnizados por los daños y perjuicios que se les causaren (artículo 129, numeral 5, de la Ley de la Actividad Aseguradora). Esta indicación del carácter de débil jurídico de las referidas personas, es consistente con los principios de interpretación del contrato de seguro recogidos en el artículo 4to de la Ley del Contrato de Seguro (Gaceta Oficial No. 5.553 Extraordinario del 12 de Noviembre de 2001) que prescribe, entre otras cosas, que cuando una cláusula sea ambigua u oscura se interpretará a favor del tomador, del asegurado o del beneficiario, y con el artículo 2 de la misma Ley del Contrato de Seguro que postula el carácter imperativo de dicha Ley, salvo la posibilidad de establecer cláusulas más beneficiosas para el tomador, el asegurado o el beneficiario. Además, el carácter de débiles jurídicos de las referidas personas concuerda con las prescripciones del artículo 132de la Ley de la Actividad Aseguradora que indica que los derechos consagrados en dicha Ley son irrenunciables, considerándose nulas las estipulaciones que establezcan la renuncia a tales derechos o el compromiso de no ejercerlos en instancias administrativas o jurisdiccionales.
Medicina Prepagada.
Es importante acentuar la relevancia que da la Ley de la Actividad Aseguradora al tema de la medicina prepagada. La misma se regula, aunque con una disposición muy general, en el artículo 138 de la Ley de la Actividad Aseguradora que dispone que por medicina prepagada se entienden todos aquellos servicios médico-asistenciales prestados en forma directa o indirecta, que sean pagados periódica o totalmente por anticipado por los contratantes y que para la determinación de la prima se consideren factores aleatorios, estadísticos y cálculos técnicos actuariales. La autorización a las empresas de medicina prepagada será otorgada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, previo el cumplimiento de los requisitos técnicos para el ejercicio de la medicina prepagada que se desarrollarán en el Reglamento de la Ley de la Actividad Aseguradora.
Algunas Prohibiciones.
Con arreglo al artículo 40 de la Ley de la Actividad Aseguradora, se imponen algunas prohibiciones a las compañías de seguro y reaseguro, entre las cuales se deben resaltar las siguientes:
- Prohibición de dar por terminado el contrato de seguros por el incumplimiento de los pagos de las cuotas de financiamiento de primas de seguros (numeral 10, artículo 40).
- Prohibición de rechazar el pago de indemnizaciones o prestaciones con argumentos genéricos, sin exponer claramente las razones de hecho y de derecho en que se basan para considerar que el pago reclamado no es procedente, no bastando la simple indicación de la cláusula del contrato de seguros o norma legal que a su juicio la exonera de su responsabilidad (numeral 13, artículo 40).
- Prohibición de negarse a otorgar la cobertura inmediata en casos de emergencia prevista en el contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad, condicionada a la emisión de claves o autorizaciones de acceso (numeral 22, artículo 40).
- Prohibición de alegar las enfermedades preexistentes o adquiridas, defectos o malformaciones congénitas, como causal de rechazo de siniestros de hospitalización, cirugía y maternidad (numeral 23, artículo 40).
Derecho a la indemnización y a notificación de rechazo.
En virtud del artículo 130 de la Ley de la Actividad Aseguradora, los tomadores, asegurados o beneficiarios de los seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada, tienen derecho a recibir la indemnización que le corresponda, en un lapso que no exceda de treinta (30) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que se haya entregado el último recaudo o del informe de ajuste de pérdidas, si fuese el caso. Igualmente tienen derecho a ser notificados por escrito dentro del lapso antes señalado, de las causas de hecho y de derecho que justifican el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida. El incumplimiento de la obligación aquí descrita, por parte de los sujetos regulados, generará la correspondiente responsabilidad administrativa por rechazo genérico.
Solidaridad de los accionistas.
Dos artículos son sumamente importantes de destacar: el primero es el artículo 98 que establece la solidaridad de los accionistas de las empresas de seguros y de reaseguros, las sociedades de corretaje de seguros y de reaseguros y las financiadoras de primas, por el total de las obligaciones de esas empresas, en proporción a su participación en el capital accionario y en los términos establecidos en la Ley de la Actividad Aseguradora, en materia de responsabilidad de los accionistas y directores o directoras. Además, el referido artículo dispone que los integrantes de la junta directiva de esas empresas serán responsables cuando, por dolo o culpa grave, transgredan disposiciones legales ocasionando daños a terceros. El otro es el artículo 56 de la Ley que impone la solidaridad de los accionistas y la junta directiva de cada empresa por la adecuada constitución, inversión, representación, custodia, grado de liquidez y seguridad de las reservas técnicas, de acuerdo con las previsiones establecidas en la Ley que se comenta, su Reglamento y las normas que dicte la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
Los Consejos Comunales
El artículo 13 de la Ley dispone la posibilidad para las personas que se hayan visto afectadas en sus derechos e intereses relacionados con la actividad aseguradora, de presentar sus reclamos ante el consejo comunal o asociación de participación popular. El consejo comunal o asociación de participación popular ante quien se haya presentado el reclamo tiene la obligación de investigar el caso, levantar un acta con los hechos y remitirla a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora quien, después de analizar el caso, impondrá las sanciones correspondientes en caso que sea procedente. Esta posibilidad no está concebida como un paso previo que las personas deben agotar pues las mismas mantienen el derecho de acudir ante los órganos de la administración pública a presentar sus reclamos, si así lo prefieren.
Seguros y planes solidarios de salud.
El artículo 134 impone la obligación a las empresas de seguros y las de medicina prepagada de ofrecer y suscribir contratos de seguros y planes de servicios de salud, que amparen a los jubilados, jubiladas, pensionados, pensionadas, adultos y adultas mayores, personas con discapacidad, a las personas con enfermedades físicas y/o mentales y aquellas personas cuyos ingresos mensuales no superen el equivalente a veinticinco unidades tributarias (25 U.T.), destinados a proteger riesgos tales como: enfermedades, servicios odontológicos, servicios funerarios y accidentes personales. Por otra parte, los intermediarios de seguros y de planes de salud están obligados a contribuir a la comercialización de los seguros solidarios y de planes solidarios de salud, a través de un descuento en las comisiones correspondientes a estos productos, cuyo porcentaje será determinado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora. El incumplimiento de estas obligaciones puede acarrear sanciones.
Seguros obligatorios.
Además de los planes de seguros solidarios, la Ley y las Normas que rigen el Sistema Financiero Nacional podrán imponer los llamados seguros obligatorios. Los sujetos regulados en la Ley de la Actividad Aseguradora no podrán negarse a la suscripción de contratos que amparen esos seguros solidarios. La Superintendencia de la Actividad Aseguradora establecerá pólizas, tarifas y demás documentos con carácter general y uniforme para la comercialización de estos seguros o cuando existan razones que, en procura del interés general tutelado por la Ley de la Actividad Aseguradora, así lo justifiquen (artículo 136 de la Ley de la Actividad Aseguradora).
Prohibiciones en materia de registro de Reaseguradores.
La Superintendencia de la Actividad Aseguradora mantendrá un registro de las empresas de seguros o de reaseguros, nacionales y extranjeras, que realicen operaciones de reaseguros en la República. Las empresas de reaseguros constituidas en jurisdicciones calificadas como de baja imposición fiscal por el órgano competente en materia de administración aduanera y tributaria, así como las que, a juicio de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, no demuestren capacidad financiera para la aceptación de riesgos cedidos no podrán ser inscritas en el Registro a que hace referencia el artículo 81 de la Ley de la Actividad Aseguradora.
Prohibiciones en materia de sociedades dedicadas al financiamiento de primas.
No pueden ser accionistas de sociedades mercantiles destinadas al financiamiento de primas de seguro, sociedades mercantiles extranjeras constituidas en jurisdicciones calificadas por el Servicio Nacional de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT) como de baja imposición fiscal (artículo 144 de la Ley de la Actividad Aseguradora).
Algunas disposiciones transitorias.
En virtud de la Disposición Transitoria Tercera de la Ley de la Actividad Aseguradora, a partir de su entrada en vigencia (05 de agosto de 2010), los sujetos regulados están obligados a presentar a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, dentro de un lapso de sesenta (60) días hábiles, un plan de ajuste a las nuevas disposiciones. El plan de ajuste debe ejecutarse en un lapso máximo de seis meses, contados a partir de la fecha de su aprobación. Además, la Disposición Transitoria Cuarta de la Ley de la Actividad Aseguradora dispone que de acuerdo con los artículos 7 y 14, numeral 19 de la Ley Orgánica del Sistema Financiero Nacional, las empresas de seguro y reaseguros reguladas por la Ley de la Actividad Aseguradora, que formen parte de un grupo de aseguradores, económico o financiero, deberán llevar a cabo todas las operaciones necesarias para implementar el principio de separación jurídica contable, administrativa y financiera, dentro del plazo de ciento ochenta días contados a partir de la entrada en vigencia de la Ley de la Actividad Aseguradora.
Por otra parte, en fallo emanado de la Corte Primera de lo Contencioso Administrativo del 20 de febrero del 2.003, afirma que la Medicina Prepagada no cubre riesgo, ni recibe pagos de primas; y que de éstas características se difiere de la actividad aseguradora, por lo cual merece una regulación especial y distinta de la actividad aseguradora.
lunes, 21 de marzo de 2011
lunes, 14 de marzo de 2011
domingo, 13 de marzo de 2011
CARACTERISTICAS DEL CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA
V.-) Características del Contrato de Medicina Prepagada.-
Las compañías que realizan actividades de Medicina Prepagada, no manejan en sus contratos términos como riesgo, indemnización, daño o prima, y fundamentalmente se centran en las ventajas de la medicina preventiva, garantizándole a sus afiliados el acceso a consultas médicas, exámenes y tratamientos.
Por la gran diversidad de los contenidos de los contratos no basta dictar normas comunes a todos ellos, sino que se hace necesario que se fijen las reglas para aquellos contratos que de una u otra forma tienen una gran repercusión en La sociedad, ejemplo de ello lo podemos conseguir en el contrato de seguro, que se encuentra regulado en el Decreto Con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros publicado en la Gaceta Oficial Nº 5.553 de fecha 12 de Noviembre de 2001.
Este tipo de contrato que la doctrina ha denominado o clasificado dentro de los llamados contratos nominados, no presentan ningún tipo de problemas, pues la Ley, define sus elementos esenciales y el objeto de los mismos, cuando se trata de un contrato nominado se puede subsumir en el tipo descrito por La Ley, no existiendo prácticamente dudas acerca de cuál es la reglamentación legal que le es aplicable, es por ello que el Contrato de Medicina Prepagada, esta siendo tan cuestionado hoy en día, ya que no entra propiamente en ninguno de los contratos nominados por la Ley, pero se le discute su contenido como un “Contrato de Seguros”; aun cuando en él no se hace referencia en forma expresa a los elementos especiales del contrato de seguro, tales como “Prima”, “Riesgo” y “Siniestro” .
Es por ello, que antes de entrar a analizar este tipo de contrato como Seguro, debemos estudiar los elementos esenciales del mismo y las diferentes definiciones que se ha pretendido darle.
Para el estudio del contrato de Medicina Prepagada, realizaremos un análisis de los elementos esenciales del mismo, estos elementos son los indispensables para La existencia y la validez del contrato como tal. Entre ellos tenemos: El objeto, causa, y consentimiento
1.-) En cuanto al Objeto.-
Por Io que respecta al objeto del contrato, este debe reunir las características:
- Debe ser lícito, (no contrario al ordenamiento Jurídico).
- Posible (susceptible de ser realizado materialmente).
- Determinado o determinable (que su contenido se encuentre perfectamente establecido y delimitado, o bien existan medios a través de los cuales pueda llegar a determinarse).
La mayoría de los autores consideran que el objeto del contrato no seria mas que estudiar el objeto da la obligación y referirse a la noción de objeto del contrato seria poco técnico e impreciso; siguiendo esta posición consideramos necesario estudiar el objeto de las obligaciones que surgen del contrato de medicina prepagada, así como el estudio del objeto de las prestaciones de dichas obligaciones.
El contrato de medicina prepagada es un contrato bilateral, sinalagmático perfecto, es decir, se establecen claramente desde el inicio del contrato obligaciones para ambas partes; para la empresa se establece una obligación de hacer, frente al contratante, que consiste en la realización de una actividad tendiente a garantizar la prestación de servicios médicos (Actividad que consiste en la contratación del centro hospitalario), evidentemente de la realización de esta actividad nacen en la cabeza de la empresa una serie de obligaciones, ya no frente al contratante, sino con los entes que prestan el Servicio Medico-Hospitalario, tratándose en este caso de una obligación de dar consistiendo en el pago de una cantidad de dinero como contraprestación del servicio prestado.
Es evidente que la obligación de la empresa de Medicina Prepagada frente al contratante, se encuentra sometida a una condición o evento futuro, como lo es el hecho de que el afiliado requiera o no de la atención medica.
Por Io que respecta a las obligaciones del contratante o afiliado es evidente que se trata de una obligación de dar, cuyo contenido es el pago de una cierta cantidad de dinero como prestación adelantada del servicio que le será prestado a futuro por la empresa de Medicina Prepagada.
2.-) En cuanto a la Causa.-
En cuanto al elemento Causa del Contrato, lo podemos definir como la finalidad que han perseguido las partes al contratar, la cual debe ser lícita. En el contrato de Medicina Prepagada la causa o finalidad perseguida por el contratante es obtener la prestación de una actividad, que consiste en la prestación de la asistencia hospitalaria por parte de entidades distintas a la empresa de medicina Prepagada; por otra parte. La causa del contrato para la empresa es la obtención de un lucro (representado por un porcentaje del monto que paga por adelantado el afiliado) como consecuencia de la actividad desplegada por ella.
3.-) En cuanto al Consentimiento.-
Con relación al elemento Consentimiento, podemos decir, que aunque la formación del consentimiento en el contrato de Medicina Prepagada se rige, como todo el contrato, por las reglas del derecho común, es conveniente examinarla. Dicha formación puede ser instantánea o progresiva. La primera, no presenta problema alguno, ya que el interesado acude directamente a la empresa que presta el servicio de Medicina Prepagada y previo análisis y evaluación del estado de salud del cliente y su grupo familiar se produce el consentimiento del contrato, el cual se expresa con la emisión del contrato de servicios médicos. Con relación a la formación progresiva, puede ocurrir de diversas maneras:
3.1.-) Puede preceder al contrato, (etapa pre-contractual) negociaciones o tratos, en que las partes discuten el contenido del contrato y valoran la conveniencia de celebrarlo. Para ello las empresas de Medicina Prepagada se están valiendo de una fuerza de venta (Promotores) que ellos mismos forman para que intermedien su producto y que en la gran mayoría de los casos utilizan a los Agentes de Seguros, Corredores de Seguros e incluso Sociedades de Corretaje de Seguros para que intermedien en la celebración de estos contratos de Servicios, pagándoles una comisión por esta intermediación y que en la mayoría de los casos no es garantizada en las renovaciones de los mismos. En el curso de estas negociaciones puede llegarse a un acuerdo sobre parte del contrato el cual debe atender a los parámetros establecidos por la empresa que presta el servicios pero en vista que el intermediario no es un mandante de la empresa, sus acuerdos no producen el consentimiento del contrato por parte de la empresa, solo se manifestara este, cuando se hayan cumplido todos los requisitos de estados de salud del grupo familiar y condiciones para la emisión del contrato de Servicio Medico.
3.2.-) Puede producirse el consentimiento por intermedio de un tercero interesado, esto ocurre en Io que las empresas de Medicina Prepagada han denominado contratos de servicios corporativos (que las Compañías de Seguros denominan Colectivo), donde una Empresa. Organización o Ente Jurídico, contrata el servicio en nombre de un grupo de personas que están reunidas por un vinculo laboral, sindical, gremial u otro, para prestarle el servicio, figura que pudiéramos asimilarla a la del Tomador por cuenta de otro en el contrato de seguros.
3.3.-) Puede suceder que la formación del contrato se inicie mediante una oferta que presente directamente la empresa de Medicina Prepagada dirigida a una persona o grupos determinado, en el cual se contengan todos los elementos del futuro contrato, situación esta que se regirá por las reglas generales de la oferta.
miércoles, 9 de marzo de 2011
MEDICINA PREPAGADA II
IV.-) Evolución legislativa sobre la Medicina Prepagada en Venezuela
Venezuela ha estado sujeta a las mismas condiciones que dieron origen en otros países el fenómeno de la medicina prepagada (crisis económica, elevados costos de la atención medica privada, desmejoramiento de los servicios públicos hospitalarios, crisis en el sector financiero que afecto inevitablemente a las empresas de seguros), surgiendo en los últimos tiempos un numero considerable de empresas dedicadas a la prestación de tales servicios.
Para 1.996 la SUDESEG, ante el auge significativo y la alarmante existencia de empresas que ofrecían servicios de Medicina Prepagada decide pronunciarse, alegando que si bien no existe regulación para la Medicina Prepagada, tal actividad es propiamente de seguros, razón por la cual las empresas que funcionaban bajo este sistema se encontraban en una franca violación del artículo 2 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros , la cual es sancionada de conformidad con el artículo 185 ejusdem con penas de prisión de uno (1) a tres (3) años, o multas de entre un millón de Bolívares (1.000.000,00 Bs), y el equivalente en Bolívares a doscientos cincuenta (250) salarios mínimos urbanos, por tal razón la SUDESEG ha procedido a la apertura de varias averiguaciones administrativas, pasando los expedientes con posterioridad al Ministerio Público.
El mismo dictamen de la SUDESEG, hace un llamado a la SUDEBAN, para que ésta se pronuncie sobre la captación de recursos al público realizada por las Empresas mercantiles que sin ser empresas se seguro se han dedicado a la prestación de servicios de salud bajo la figura de “Medicina Prepagada”
Con la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, publicada en la Gaceta Oficial No 5.553 Extraordinario, del 12 de Noviembre de 2001 y reimpresa por “error material”, publicada en la Gaceta Oficial No 5561 Extraordinario, del 28 de Noviembre de 2001 la SUDESEG consideró que podían ejercer el control de dichas sociedades mercantiles en cuanto que el artículo 4 establecía:
“Artículo 4. El control, regulación, inspección, supervisión, fiscalización y vigilancia de la actividad aseguradora, reaseguradora, de producción de seguros y reaseguros y demás actividades conexas se ejerce a través de la Superintendencia de Seguros. La intervención del Estado en esta actividad se realizará para la protección de los tomadores, los asegurados o los beneficiarios de los contratos de seguros y en salvaguarda de la estabilidad del sector asegurador.”
Asegurando que las sociedades mercantiles que suscribían contratos de medicina prepagada se encontraban dentro de esas “actividades conexas” la SUDESEG quiso darle el trato de empresas de seguro. Sin embargo dicha ley fue suspendida a través de una medida cautelar innominada por la Sala Constitucional del TSJ en el 2.002. Al revisar la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros de 1.994, nos encontramos con que ninguna referencia hace sobre las “actividades conexas” a la de seguro. En consecuencia antes de la Ley de la Actividad Aseguradora del 2.010, la medicina prepagada no tenía regulación jurídica en ningún cuerpo normativo, lo que colocaba en riesgo los recursos de miles de personas que habían suscrito contratos con dichas compañías.
La ley de la Actividad Aseguradora del 2.010 incorpora en su texto a las Sociedades Mercantiles dedicadas a la Medicina Prepagada, dándole tratamiento jurídico por vez primera a dicha figura.
V.-) Constitución de Sociedades Mercantiles que van a dedicar su actividad a la Medicina Prepagada.-
Las empresas de medicina prepagada se han constituido en nuestro país bajo la forma jurídica de sociedades mercantiles cuyo objeto social deberá contener como actividad exclusiva la gestión de la prestación de servicios médicos asistenciales; la venta y administración de servicios de consulta médica (en diversas especialidades) y hospitalización, en centros de asistencia medica a través de un Sistema de Afiliación, teniendo capacidad para la realización de cualquier acto licito de comercio para el logro del objeto social. En casos excepcionales la empresa ha adoptado la forma de asociación civil.
La mayoría de las firmas mercantiles inspeccionadas por la SUDESEG tienen la forma de compañía anónima, sus capitales sociales son ínfimos en comparación con el volumen de operaciones que pueden manejar y las indemnizaciones que ofrecen. En algunos casos, el capital es insuficiente para cubrir uno solo de los contratos suscritos. Como consecuencia, las empresas de medicina prepagada administran una fuerte masa de capital constituida por los aportes percibidos por cada contrato celebrado. Es preciso que dichos fondos, que tienen como propósito el resarcimiento o reparación de un daño o el cumplimiento de una prestación convenida si ocurre el suceso. No sean desviados del fin específico a que están destinados. De allí que el Estado deba supervisar dicha actividad en consideración a la protección que requiere la mutualidad. Todo ello con el objeto de que se garantice a los beneficiarios el debido cumplimiento de las obligaciones contraídas por la empresa, que se concreta en el pago de la indemnización correspondiente mediante una adecuada y pronta liquidación.
La Ley de la Actividad Aseguradora incluye por vez primera en su Capítulo XV a la Medicina Prepagada, indicando en el segundo párrafo del artículo 138, que será la SAA quién otorgue autorización para el desarrollo de dicha actividad, previo cumplimiento de los requisitos técnicos, los cuales se desarrollarán en el Reglamento.
Vale la pena destacar, que el artículo 5 de las Normas para Regular las Operaciones de las Empresas de Medicina Prepagada, nos indica que dichas empresas requerirán autorización para su funcionamiento, sujeta a las siguientes condiciones:
1. Adoptar la forma de sociedad anónima.
2. Poseer un capital mínimo pagado equivalente a noventa mil Unidades Tributarias (90.0000 U.T.).
3. Que todas las acciones sean nominativas y de una misma clase.
4. Agregar a su razón social la expresión “Medicina Prepagada”.
5. El objeto social deberá contener como actividad exclusiva la gestión de la prestación directa o indirecta del servicio integral médicos asistenciales de salud, bajo la forma de prepago.
6. Tener un mínimo de cinco (5) accionistas de comprobada solvencia económica y moral, al menos dos tercios (2/3) de ellos con experiencia comprobada en la actividad aseguradora de por lo menos cinco (5) años y el restante deberá tener experiencia comprobada en materia de salud no menor a cinco (5) años,
7. Especificar el origen de los recursos económicos utilizados para la constitución de la sociedad mercantil y proporcionar la información necesaria para su verificación; si los mismos provienen de personas jurídicas, deben anexar toda la documentación legal y financiera de la misma, salvo aquellas cuyos fondos provengan de instituciones regidas por la Ley especial en materia bancaria.
8. Presentar copia de la Reserva de la denominación comercial en el Registro Mercantil, y copia de la búsqueda computarizada o reserva de la marca por ante el Servicio Autónomo de la Propiedad Intelectual.
9. Constituir la garantía a la Nación prevista en la Ley de la Actividad Aseguradora.
La Superintendencia de la Actividad Aseguradora debe decidir sobre la autorización solicitada, dentro de un lapso de sesenta (60) días hábiles contados a partir de la fecha de solicitud. El referido lapso podrá ser prorrogado por una (01) sola vez, por igual término, cuando a juicio de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora ello fuere necesario, de lo cual se dejará constancia mediante acto administrativo motivado. La decisión que se adopte será publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela.
Sin embargo la Ley de la Actividad Aseguradora, ordena en su artículo 139 ejusdem que las empresas de medicina prepagada deben constituir, mantener y representar las reservas técnicas según lo establecido en el artículo 44, normando por primera vez requisitos para la constitución de sociedades mercantiles dedicadas a la medicina prepagada.
En Conclusión, La Ley de la Actividad Aseguradora del 2.010:
- Regula en forma específica la Medicina Prepagada.
- Otorga a la SAA la competencia para autorizar, regular, controlar, supervisar y fiscalizar ala actividad de la Medicina prepagada.
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