jueves, 31 de marzo de 2011
martes, 29 de marzo de 2011
martes, 22 de marzo de 2011
MEDICINA PREPAGADA FIN.
Fortalezas y debilidades del sistema de la medicina Prepagada.-
La ventaja de la Medicina Prepagada se centra principalmente en que no tiene tope en sus alcances, es decir, por el mismo costo que pagaría un usuario por una póliza HCM con cobertura limitada, estaría cubierta sin un tope máximo por las empresas de Medicina Prepagada. Entre otras ventajas tenemos que los usuarios menores de 64 años pagan la misma tarifa, a diferencia de las pólizas de seguro en donde se realizan cálculos estadísticos de riesgo según la edad y el sexo.
En Dictamen del 2.004 la SUDESEG , trae a consideración el planteamiento de los defensores de la medicina prepagada, los cuales alegan existencia de una serie de ventajas respecto a los actuales modelos privados de hospitalización. Cirugía y maternidad, resumiéndolo de la siguiente forma
Medicina Prepagada Sistema Privado de Hospitalización, cirugía y maternidad
Objetivo del diseño de estrategias
Financiar la satisfacción de las necesidades de salud de las personas en forma global Se presenta como una rama adicionales las múltiples posibilidades de cobertura que ofrecen las compañías, tratándose de un factor promocional de las mismas y considerándose un negocio poco atractivo, donde el riesgo de salud es poco relevante
Orientación
Cobertura global de la salud en función de la necesidad de sus afiliados. Cobertura de riesgos económicos en aquellos renglones de salud que la compañía de seguros define previamente.
Gastos Cubiertos Menores y habituales, logrando la satisfacción del cliente y control efectivo del coste. Mayores, restringiendo en general las posibilidades de cubrir gastos menores.
Control de los costos. Control adecuado mediante la auditoria de los siniestros y el control previo a la realización del gasto, así como la orientación y la administración efectiva de los recursos.
La cobertura solo define los riesgos que desea cubrir y se realiza una auditoria del siniestro para el control de su coste.
Tipo de Atención Fundamentalmente ambulatoria, partiendo del hecho de que el 80% de los problemas médicos se resuelven de esta forma.
Promueve en general la hospitalización del paciente, incrementando los costes.
Los detractores de estos sistemas señalan que la medicina prepagada desvía la atención del centro del problema que es el paciente, en el animo de abaratar costos, sacrificando en algunos casos la calidad del servicio, sobre todo una vez que el sistema ya es conocido y aceptado por un numero considerable de la población. Asimismo se discute la legalidad, en Venezuela, de que el médico pueda fijar previamente honorarios, en vista de que la Ley para el Ejercicio de la Medicina obliga a que los honorarios de los mismos sean fijados con el paciente, e igualmente se discute el derecho de cada persona a elegir el médico que desee, situación que no se da en los métodos mas usados de medicina prepagada, por cuanto en estos casos el paciente debe utilizar un medico de los afiliados al sistema.
Instituciones encargadas de su supervisión.-
1.-) Ministerio del Poder popular para la Salud.
El Ministerio del Poder Popular para la Salud es el órgano llamado al control de las instalaciones en la que se presta el servicio médico.
Es el competente para aprobar los proyectos para establecimientos de salud, bien se trate de obra nueva, remodelación, ampliación o cambio de uso.
Es el competente para otorgar el Registro sanitario para establecimientos de salud.
2.-) Instituto para la defensa de las personas en el acceso a los bienes y servicios (INDEPABIS)
Es el órgano encargado de conocer de las denuncias interpuestas por los usuarios de medicina prepagada, cuando estos han aducido el incumplimiento del contrato suscrito, bien por falta o irregularidades en la prestación del servicio, de acuerdo a la Ley para la defensa de las personas en el acceso a los bienes y servicios.
a.-) Criterios del INDEPABIS:
a.1.-) Ausencia de Exámenes Médicos de Ingreso para descalificar preexistencias
- La omisión de exámenes médicos previos a la suscripción del contrato, excluye la posibilidad de alegar la preexistencia de la enfermedad como un motivo para no prestar el servicio
- Se pretende proteger a los usuarios que no conociendo padecer de determinada patología al momento de la afiliación al servicio, la cual es detectada sobrevenidamente bajo la vigencia del contrato, se encontrarían sorprendidos por una eventual exclusión del servicio a esa patología
a.2.-) Exclusiones a padecimientos calificados como Preexistentes
- Presunción de veracidad de las declaraciones del usuario.
- No se le exige al usuario actividad probatoria alguna, sino que se traslada la carga probatoria a la empresa.
- No bastan las estadísticas médicas para sobrevenidamente excluir la prestación del servicio médico a un padecimiento calificado como preexistente
- Contrariamente y ante los informes médicos, el INDEPABIS ha considerado la preexistencia de la enfermedad y, por ende, la exclusión del servicio.
a.3.-) Rescisión del Contrato por Mora en el pago de la cuota de filiación o por Omisión de Información.
- La rescisión unilateral del contrato aplica en los diversos supuestos previstos expresamente en él, siempre y cuando la empresa notifique previamente y por escrito a los usuarios de esa decisión.
- Debe la empresa demostrar que el usuario o bien ocultó información o bien incurrió en mora en la contraprestación debida.
a.4.-) Información sobre las condiciones contractuales.
- Los errores y omisiones en la información que se les proporciona a los usuarios, es sancionable conforme a las disposiciones de la Ley INDEPABIS pues afecta su voluntad al momento de contratar.
- También es sancionable conforme a la Ley INDEPABIS, cuando no se ofrece información acerca de la negativa de la prestación del servicio.
a.5.-) Condiciones de la Prestación del Servicio.
- Se exonera de responsabilidad a la empresa por aquellos procedimientos realizados por un profesional no adscrito a ella
- Sin embargo, debe acreditarse que en la oportunidad en que fue necesitado el servicio, existía a disposición del usuario una institución médica o un profesional médico, según se trate, adscrito a la empresa.
- Se exonera de responsabilidad a la expresa cuando el padecimiento a tratar, tenga como causa la negligencia del usuario, al haberse automedicado.
3.-) Superintendencia de Seguros (SUDESEG)
De acuerdo al límite competencial que le imponía la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros de 1.994, la SUDESEG se ha abstenido de tramitar y decidir cualquier denuncia que interponga algún usuario contra las empresas de medicina prepagada, así como de ejercer cualquier control, sobre los planes de salud, tarifa y, en general, la gestión de esa actividad económica.
Aspectos más relevantes de la Medicina Prepagada a la luz de la Ley de la Actividad Aseguradora.
La nueva Ley de la Actividad Aseguradora fue publicada en la Gaceta Oficial No 5.990 Extraordinario el 29 de julio de 2010 (posteriormente, fue reimpresa y publicada de nuevo por error material el 05 de Agosto de 2010, en la Gaceta Oficial No. 39.481). En este boletín se destacan algunos de los aspectos más relevantes de la Ley.
Objeto, ámbito de aplicación y sujetos regulados.
El artículo 1 de la Ley, dispone que el objeto y ámbito de aplicación de la misma es establecer el marco normativo para el control, vigilancia, supervisión, autorización, regulación y funcionamiento de la actividad aseguradora. El artículo 2, por su parte, define a la actividad aseguradora como toda relación u operación relativas al contrato de seguro y al de reaseguro, en los términos establecidos en la Ley del Contrato de Seguros. De igual manera, forman parte de la actividad aseguradora la intermediación, la inspección de riesgos, el peritaje avaluador, el ajuste de pérdidas, los servicios de medicina prepagada, las fianzas y el financiamiento de primas.
El artículo 3 señala quiénes son los sujetos regulados y determina que tales sujetos no podrán realizar la actividad aseguradora sin la previa autorización de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora (antes Superintendencia de Seguros). Con arreglo al referido artículo, los sujetos regulados por el nuevo texto legal son las empresas de seguros, las de reaseguros, los agentes de seguros, los corredores de seguros, las sociedades de corretaje de seguros y las de reaseguros, las oficinas de representación o sucursales de empresas de reaseguros extranjeras, las sucursales de sociedades de corretaje de reaseguros del exterior, los auditores externos, los actuarios independientes, los inspectores de riesgos, los peritos avaluadores, los ajustadores de pérdidas, las asociaciones cooperativas que realicen operaciones de seguro, las empresas que se dediquen a la medicina prepagada, las empresas cuyo objeto sea el financiamiento de primas de seguro. Los sujetos regulados estarán obligados a mantener en su denominación social o personal la especificación expresa del tipo de actividad aseguradora que desarrollan y en toda su documentación y publicidad deben indicar su carácter sin usar abreviaturas. Sólo los sujetos regulados utilizarán en su denominación social o personal las palabras seguros, reaseguros, o medicina prepagada y sus derivados en idioma castellano, así como sus equivalentes en cualquier otro idioma.
Enajenación de las acciones.
La Ley de la Actividad Aseguradora establece que la Superintendencia de la Actividad Aseguradora debe autorizar con anticipación la enajenación de las acciones de empresas de seguro, reaseguro, empresas que presten servicios de medicina prepagada, de sociedades de corretaje de seguro y reaseguro y empresas de financiamiento de primas. Si se trata de la compra de acciones a través de la Bolsa de Valores, esta autorización será necesaria cuando la operación de compra de las acciones se realice por un porcentaje igual o superior al diez por ciento (10%) del capital social de la compañía. Si la operación de compra de las acciones antes mencionada es inferior al diez por ciento (10%) del capital social, estará sujeta al control posterior por parte de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, quien la podrá anular en caso que la operación contravenga las disposiciones de la Ley. En los supuestos de enajenación de las acciones de los sujetos obligados, la Superintendencia de la Actividad Aseguradora deberá notificar la operación al órgano encargado de proteger la libre competencia, a los efectos de que éste emita su opinión sobre el impacto de la operación en el mercado asegurador, la cual es vinculante.
Capital social
Las empresas de seguro, de reaseguro y las de financiamiento de prima, deben tener el capital social mínimo exigido por los artículos 18, 19 y 143 de la Ley de la Actividad Aseguradora; capital al cual las empresas que han obtenido la autorización de la Superintendencia deben adaptarse. De acuerdo con los artículos 18 y 19, relativos al capital social de las empresas de seguro y reaseguro, el capital social se ajustará cada dos (2) años antes del 31 de marzo con base en el valor de la unidad tributaria vigente al cierre del año anterior al ajuste. Sin embargo, el artículo 21 establece que el Ministerio de Planificación y Finanzas podrá aumentar los capitales mínimos exigidos de acuerdo con las condiciones económicas existentes.
Aporte especial a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
Entre los artículos 8 al 11 se regula el aporte especial establecido en la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros y a que estaban obligadas las empresas de seguro. Con la reforma también están obligadas a su pago las sociedades que se dediquen a la medicina prepagada y las que se dediquen al financiamiento de primas. Este aporte especial fue aumentado considerablemente. En la Ley de Empresas de Seguro y Reaseguro este aporte consistía en un mínimo de 0,20% y un máximo de 0,30% de las primas percibidas por cada empresa, correspondientes al ejercicio inmediato anterior, netas de anulación, devolución y de reaseguro aceptado por las mismas, siendo que con la reforma el aporte especial se aumentó a un monto equivalente al 1,5% y el 2,5% de las primas netas cobradas por las empresas de seguro, de los montos cobrados en los contratos celebrados por las empresas de medicina prepagada y de los ingresos netos por intereses cobrados por las empresas financiadoras de primas.
La Ley de la Actividad Aseguradora, al contrario de lo establecido en la Ley de Empresas de Seguro y Reaseguro derogada, no define el modo y la oportunidad en que el aporte especial debe ser pagado por las instituciones que están obligadas a ello.
Protección a los tomadores, los asegurados o los beneficiarios de seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada
Los tomadores, los asegurados o los beneficiarios de seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada son considerados por la Ley de la Actividad Aseguradora como débiles jurídicos, por lo que tienen derecho a la protección de sus intereses económicos y a ser indemnizados por los daños y perjuicios que se les causaren (artículo 129, numeral 5, de la Ley de la Actividad Aseguradora). Esta indicación del carácter de débil jurídico de las referidas personas, es consistente con los principios de interpretación del contrato de seguro recogidos en el artículo 4to de la Ley del Contrato de Seguro (Gaceta Oficial No. 5.553 Extraordinario del 12 de Noviembre de 2001) que prescribe, entre otras cosas, que cuando una cláusula sea ambigua u oscura se interpretará a favor del tomador, del asegurado o del beneficiario, y con el artículo 2 de la misma Ley del Contrato de Seguro que postula el carácter imperativo de dicha Ley, salvo la posibilidad de establecer cláusulas más beneficiosas para el tomador, el asegurado o el beneficiario. Además, el carácter de débiles jurídicos de las referidas personas concuerda con las prescripciones del artículo 132de la Ley de la Actividad Aseguradora que indica que los derechos consagrados en dicha Ley son irrenunciables, considerándose nulas las estipulaciones que establezcan la renuncia a tales derechos o el compromiso de no ejercerlos en instancias administrativas o jurisdiccionales.
Medicina Prepagada.
Es importante acentuar la relevancia que da la Ley de la Actividad Aseguradora al tema de la medicina prepagada. La misma se regula, aunque con una disposición muy general, en el artículo 138 de la Ley de la Actividad Aseguradora que dispone que por medicina prepagada se entienden todos aquellos servicios médico-asistenciales prestados en forma directa o indirecta, que sean pagados periódica o totalmente por anticipado por los contratantes y que para la determinación de la prima se consideren factores aleatorios, estadísticos y cálculos técnicos actuariales. La autorización a las empresas de medicina prepagada será otorgada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, previo el cumplimiento de los requisitos técnicos para el ejercicio de la medicina prepagada que se desarrollarán en el Reglamento de la Ley de la Actividad Aseguradora.
Algunas Prohibiciones.
Con arreglo al artículo 40 de la Ley de la Actividad Aseguradora, se imponen algunas prohibiciones a las compañías de seguro y reaseguro, entre las cuales se deben resaltar las siguientes:
- Prohibición de dar por terminado el contrato de seguros por el incumplimiento de los pagos de las cuotas de financiamiento de primas de seguros (numeral 10, artículo 40).
- Prohibición de rechazar el pago de indemnizaciones o prestaciones con argumentos genéricos, sin exponer claramente las razones de hecho y de derecho en que se basan para considerar que el pago reclamado no es procedente, no bastando la simple indicación de la cláusula del contrato de seguros o norma legal que a su juicio la exonera de su responsabilidad (numeral 13, artículo 40).
- Prohibición de negarse a otorgar la cobertura inmediata en casos de emergencia prevista en el contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad, condicionada a la emisión de claves o autorizaciones de acceso (numeral 22, artículo 40).
- Prohibición de alegar las enfermedades preexistentes o adquiridas, defectos o malformaciones congénitas, como causal de rechazo de siniestros de hospitalización, cirugía y maternidad (numeral 23, artículo 40).
Derecho a la indemnización y a notificación de rechazo.
En virtud del artículo 130 de la Ley de la Actividad Aseguradora, los tomadores, asegurados o beneficiarios de los seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada, tienen derecho a recibir la indemnización que le corresponda, en un lapso que no exceda de treinta (30) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que se haya entregado el último recaudo o del informe de ajuste de pérdidas, si fuese el caso. Igualmente tienen derecho a ser notificados por escrito dentro del lapso antes señalado, de las causas de hecho y de derecho que justifican el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida. El incumplimiento de la obligación aquí descrita, por parte de los sujetos regulados, generará la correspondiente responsabilidad administrativa por rechazo genérico.
Solidaridad de los accionistas.
Dos artículos son sumamente importantes de destacar: el primero es el artículo 98 que establece la solidaridad de los accionistas de las empresas de seguros y de reaseguros, las sociedades de corretaje de seguros y de reaseguros y las financiadoras de primas, por el total de las obligaciones de esas empresas, en proporción a su participación en el capital accionario y en los términos establecidos en la Ley de la Actividad Aseguradora, en materia de responsabilidad de los accionistas y directores o directoras. Además, el referido artículo dispone que los integrantes de la junta directiva de esas empresas serán responsables cuando, por dolo o culpa grave, transgredan disposiciones legales ocasionando daños a terceros. El otro es el artículo 56 de la Ley que impone la solidaridad de los accionistas y la junta directiva de cada empresa por la adecuada constitución, inversión, representación, custodia, grado de liquidez y seguridad de las reservas técnicas, de acuerdo con las previsiones establecidas en la Ley que se comenta, su Reglamento y las normas que dicte la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
Los Consejos Comunales
El artículo 13 de la Ley dispone la posibilidad para las personas que se hayan visto afectadas en sus derechos e intereses relacionados con la actividad aseguradora, de presentar sus reclamos ante el consejo comunal o asociación de participación popular. El consejo comunal o asociación de participación popular ante quien se haya presentado el reclamo tiene la obligación de investigar el caso, levantar un acta con los hechos y remitirla a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora quien, después de analizar el caso, impondrá las sanciones correspondientes en caso que sea procedente. Esta posibilidad no está concebida como un paso previo que las personas deben agotar pues las mismas mantienen el derecho de acudir ante los órganos de la administración pública a presentar sus reclamos, si así lo prefieren.
Seguros y planes solidarios de salud.
El artículo 134 impone la obligación a las empresas de seguros y las de medicina prepagada de ofrecer y suscribir contratos de seguros y planes de servicios de salud, que amparen a los jubilados, jubiladas, pensionados, pensionadas, adultos y adultas mayores, personas con discapacidad, a las personas con enfermedades físicas y/o mentales y aquellas personas cuyos ingresos mensuales no superen el equivalente a veinticinco unidades tributarias (25 U.T.), destinados a proteger riesgos tales como: enfermedades, servicios odontológicos, servicios funerarios y accidentes personales. Por otra parte, los intermediarios de seguros y de planes de salud están obligados a contribuir a la comercialización de los seguros solidarios y de planes solidarios de salud, a través de un descuento en las comisiones correspondientes a estos productos, cuyo porcentaje será determinado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora. El incumplimiento de estas obligaciones puede acarrear sanciones.
Seguros obligatorios.
Además de los planes de seguros solidarios, la Ley y las Normas que rigen el Sistema Financiero Nacional podrán imponer los llamados seguros obligatorios. Los sujetos regulados en la Ley de la Actividad Aseguradora no podrán negarse a la suscripción de contratos que amparen esos seguros solidarios. La Superintendencia de la Actividad Aseguradora establecerá pólizas, tarifas y demás documentos con carácter general y uniforme para la comercialización de estos seguros o cuando existan razones que, en procura del interés general tutelado por la Ley de la Actividad Aseguradora, así lo justifiquen (artículo 136 de la Ley de la Actividad Aseguradora).
Prohibiciones en materia de registro de Reaseguradores.
La Superintendencia de la Actividad Aseguradora mantendrá un registro de las empresas de seguros o de reaseguros, nacionales y extranjeras, que realicen operaciones de reaseguros en la República. Las empresas de reaseguros constituidas en jurisdicciones calificadas como de baja imposición fiscal por el órgano competente en materia de administración aduanera y tributaria, así como las que, a juicio de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, no demuestren capacidad financiera para la aceptación de riesgos cedidos no podrán ser inscritas en el Registro a que hace referencia el artículo 81 de la Ley de la Actividad Aseguradora.
Prohibiciones en materia de sociedades dedicadas al financiamiento de primas.
No pueden ser accionistas de sociedades mercantiles destinadas al financiamiento de primas de seguro, sociedades mercantiles extranjeras constituidas en jurisdicciones calificadas por el Servicio Nacional de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT) como de baja imposición fiscal (artículo 144 de la Ley de la Actividad Aseguradora).
Algunas disposiciones transitorias.
En virtud de la Disposición Transitoria Tercera de la Ley de la Actividad Aseguradora, a partir de su entrada en vigencia (05 de agosto de 2010), los sujetos regulados están obligados a presentar a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, dentro de un lapso de sesenta (60) días hábiles, un plan de ajuste a las nuevas disposiciones. El plan de ajuste debe ejecutarse en un lapso máximo de seis meses, contados a partir de la fecha de su aprobación. Además, la Disposición Transitoria Cuarta de la Ley de la Actividad Aseguradora dispone que de acuerdo con los artículos 7 y 14, numeral 19 de la Ley Orgánica del Sistema Financiero Nacional, las empresas de seguro y reaseguros reguladas por la Ley de la Actividad Aseguradora, que formen parte de un grupo de aseguradores, económico o financiero, deberán llevar a cabo todas las operaciones necesarias para implementar el principio de separación jurídica contable, administrativa y financiera, dentro del plazo de ciento ochenta días contados a partir de la entrada en vigencia de la Ley de la Actividad Aseguradora.
Por otra parte, en fallo emanado de la Corte Primera de lo Contencioso Administrativo del 20 de febrero del 2.003, afirma que la Medicina Prepagada no cubre riesgo, ni recibe pagos de primas; y que de éstas características se difiere de la actividad aseguradora, por lo cual merece una regulación especial y distinta de la actividad aseguradora.
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