Caracas, 26 de Marzo del 2013
Ciudadano:
SUPERINTENDENTE DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA.
Su Despacho.-
Asunto: Consulta Publica Póliza de Seguro de
Hospitalización, Cirugía y
Maternidad Condiciones Generales y Particulares.
En esta
oportunidad quien suscribe, Toni Franklin Medina Guillen, venezolano, mayor de edad, titular de la
cedula de identidad numero V-6.262.452, con domicilio procesal en Urbanización
Prado de María, Calle Real, Edificio Nº 53, Piso 1, oficina C, Diagonal a la
Iglesia la Milagrosa, Parroquia Santa Rosalía, Municipio Liberador, Teléfonos
0414-235-37-28 y 0212-632-2615, Correo Electrónico tmguillen626@hotmail.com abogado
en ejercicio e inscrito en el IPSA bajo el Nº 144225, actuando en este acto en representación propia acudo ante
su competente Autoridad con el objeto de hacer una observación muy puntual a
las Condiciones Particulares de la Póliza de HCM, específicamente la Clausula 5
y que transcribo a continuación:
CLÁUSULA 5. ENFERMEDADES PREEXISTENTES Y CONGÉNITAS
Sin perjuicio de lo contemplado en la Cláusula 3. Plazos de Espera y la
Cláusula 4. Exclusiones Temporales, de estas Condiciones Particulares, las
enfermedades preexistentes y las enfermedades o malformaciones congénitas están
cubiertas desde la fecha de comienzo de la póliza, su rehabilitación o la
inclusión del asegurado, según sea el caso, salvo que las mismas estén
expresamente excluidas en esta Póliza.
Las
Enfermedades Preexistente y las enfermedades o malformaciones congénitas ¡NUNCA
HAN TENIDO COBERTURA NI LA TENDRAN!
La Razón es muy sencilla, atentan contra el Objeto del Contrato de
Seguro que es el Riesgo, por definición el Articulo 30 del Decreto con Fuerza
de Ley del Contrato de Seguro:
“Es el suceso Futuro e incierto que no depende
exclusivamente de la voluntad del tomador, del asegurado o del beneficiario, y
cuya materialización da origen a la obligación de la empresa de seguros. Los
hechos ciertos, salvo la muerte y los físicamente imposibles, no constituyen
riesgos inasegurables”.
El
Articulo 116 del mismo Decreto Ley al
final de su primer párrafo: “Salvo Pacto
en contrario los contratos de seguros no cubren las enfermedades preexistente.
El
artículo 1141 del Código Civil señala:
Las Condiciones requeridas para la existencia
del contrato son:
1º Consentimiento de las partes;
2º Objeto que pueda ser materia de contrato; y
3º Causa Lícita.
La
Jurisprudencia reciente sobre esta materia ha sido muy clara y señalo alguna de
ellas por lo menos para quien suscribe las mas importantes:
1º (Sentencia SPA/TSJ 18/04/07, Caso: Félix Chacón
vs. Empresa de medicina prepagada)
2º CSCA fallo del
17 de diciembre de 2008, caso: Dominga Trotti vs. Seguros Horizonte.
3º Sentencia Nº 1001 de fecha 21 de julio de 2011,
Expediente Nº 2011 0180, la Sala Político Administrativa, bajo ponencia de la
Magistrada Evelyn Marrero
4º Sentencia Nº 00195 de fecha 08 de marzo de 2012, Expediente Nº 2011 0705, la Sala
Político Administrativa, bajo ponencia de la Magistrada TRINA OMAIRA ZURITA
“Entraña una ventaja exclusiva del asegurador,
someter al asegurado a plazos de espera por enfermedades no declaradas o
diagnosticada durante la vigencia de la póliza, toda vez que es responsabilidad
de las compañías aseguradoras determinar el estado de salud de los contratantes
antes de la
suscripción del contrato de seguro, en
consecuencia resulta claramente abusivo responsabilizar a los asegurados por
las deficiencias u omisiones de las compañías en el deber de comprobar la buena
salud de éstos.
En consecuencia, con base
en los principios constitucionales y legales que para el momento del siniestro
regían nuestro ordenamiento jurídico, La Corte considero que si bien el
asegurado se encuentra en la obligación de declarar con sinceridad aquellas
circunstancias para apreciar la extensión de los riesgos en el contrato de
seguro, las empresas aseguradoras que aleguen una enfermedad preexistente,
deberán probar tal circunstancia de manera clara, precisa y detallada con
anterioridad a la contratación de la póliza.
Resulta abusiva aquella cláusula que englobe
como preexistente una universalidad de enfermedades no diagnosticadas ni
declaradas al momento de la suscripción del contrato de seguro, más aún cuando
el asegurado no tiene conocimiento alguno de tales enfermedades y la compañía
aseguradora no realizó los exámenes médicos pertinentes, a los fines de
diagnosticar previo a la suscripción del contrato alguna del catálogo de
enfermedades consideradas como preexistentes por la aseguradora.
La mayoría de los contratos que ofrecen o
comercializan las empresas aseguradoras imponen una cláusula de exclusión o
limitación en los casos de enfermedades preexistentes, en consecuencia, para
que éstas gocen de plena validez y eficacia deben realizar los exámenes médicos
pertinentes y suministrar al asegurado un formulario de declaración de salud, a
los fines de dar respuesta a las interrogantes médicas sobre antecedentes
patológicos de difícil demostración práctica.
Requisitos indispensables para que las Aseguradoras
puedan alegar la preexistencia como causa excluyente:
I) Deberán establecer con anterioridad
a la suscripción de la póliza las enfermedades preexistentes o que las mismas
son congénitas, a través de la realización de los exámenes médicos pertinentes
o la declaración que haga el tomador de la póliza; todo lo cual deberá quedar
determinado en el correspondiente contrato de seguro, siendo éstas enfermedades
previstas en el contrato las únicas que podrán ser excluidas de la cobertura de
la póliza.
II) Deberá existir una
relación de causalidad directa entre la enfermedad preexistente diagnosticada y
el siniestro sufrido por el asegurado;
III) Sólo se dará lugar a la
liberación del asegurador por la declaración u omisión de mala fe del tomador
del seguro al momento de suscribir el contrato de seguro, siempre que esa
declaración u omisión se deba a dolo o culpa grave del asegurado o
beneficiario; la prueba de estos elementos corresponde en todos los casos al
asegurador.”
CONCLUSIONES:
Debe
incorporarse o regularse la Etapa Precontractual, donde las
aseguradoras pueden alegar la enfermedad preexistente y en consecuencia aceptar
o no el riesgo, dado que en caso de conocerlas es altamente probable que con la
redacción sugerida no suscriban el Contrato y en consecuencia disminuyan la
Cartera para este ramo.
Entender
que la Ley de la Actividad Aseguradora en su artículo 40 prohíbe alegar como
causal de rechazo las enfermedades preexistentes, y la razón también es muy
sencilla, porque el único momento que tienen las Aseguradoras es en la etapa
precontractual, no tiene otro momento.
Si
esto es así porque tiene que haber una clausula que indique que tienen
coberturas las enfermedades preexistentes, si sabemos que no es posible
alegarlas durante la etapa contractual como causal de rechazo y siendo cónsonos
con la definición prevista en el articulo 116 del Decreto Ley del Contrato de
Seguro, toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con
anterioridad a la contratación, que sea conocida además por cualquiera de las
partes intervinientes, resulta enteramente contraproducente para la suscripción
y para el negocio la clausula porque dejan sin válvula de escape a las Aseguradoras que pudiendo
enterarse de patologías preexistentes durante la etapa precontractual y
excluirlas, ahora no porque aun conociéndolas si suscribes debes reconocerlas,
consecuencia no emito pólizas con estas condiciones.
Adecuar
la redacción de la mencionada clausula a las tendencias jurisprudenciales
modernas.
Es
Todo
Toni Medina Guillen.
